타진료실 환자 과거 당뇨 조절의 리뷰; 신기능 등 소혈관 합병증, 협심증의 대혈관 합병증의 발생에서 적극적 조절이 필요한 시점을 놓치지 않는 것이 중요
2018년 1월 시점
70대
검진 위해 내원
타진료실 지속형 인슐린과 경구 약제 사용중
"숨차게 올라가면 가슴이 뻐근하다. 20분 정도 올라가다 보면...1년 되었어요."
왜 주치의에게 1년동안 얘기하지 않았는지? (환자-주치의의 관계는?)
혈액검사상 만성신부전 CKD 4 stage에 해당하고 640 mg/g의 단백뇨, PTH 142의 이차 부갑상선 항진증, 당화혈색소 10.0 이었으며
협심증 증상에 대해 심전도는 특이소견 없었으며 뇌나트륨이뇨펩타이드 (BNP) 는 59로서 정상범위
과거 당화혈색소와 공복 혹은 식후 혈당 패턴
신기능 creatinine을 확인함
당화혈색소는 2-3개월간의 평균 혈당을 보여주는데 가정혈당 혹은 진료실 식전/식후 혈당과 같이 하여 판단하는 것이 필요하다.
정확한 질병 이환 기능은 알 수 없으나 조절 불량의 기간에 장기간 반복적으로 노출되면서 신기능의 저하 (+ 단백뇨), 췌기능의 감소로 지속형 인슐린만으로는 조절 불량, 대혈관 증상으로 협심증 증상 발생을 확인하였다.
생활습관 교정이 우선이지만 약제의 증량, 주사제의 사용 (GLP-1 antagonist, insulin...) 의 시작은 너무 시간을 끌지 않고 권유 결정하는 것이 필요하다. 그럼으로써 미세혈관 소혈관 합병증 (신기능저하, 단백뇨, 망막질환, 신경병증) 및 대혈관 질환 (협심증, 심근경색, 뇌경색), 췌기능 저하 (당독성) 에 장기적으로 좋은 예후를 기대할 수 있을 것이다.
상기 환자는 경동맥 협착도 50%에 육박하고 증상도 전형적인 안정형 협심증이어서 다음 외래에서 주치의와 상의하여 심장부하검사 시행할 수 있음을 설명하였다.
초진시 조절 목표 교육하고 3제로 증량, 목표 유지하면서 추적했던 30대 환자
처음부터 인슐린 치료 권유하였으나 거부, 그러나, 당독성의 해결 이후 경구약제에 반응이 좋아 3제 요법에 목표 수치에 도달한 50대
순응도 좋지 않은 분으로 지속형 인슐린에 당화혈색소 9.0 이하로 떨어진 적이 없어 혼합인슐린 처방하였으나 사용하지 못하겠다 하였고 이후 진행한 망막병증 확인 후 저녁에만 속효성 인슐린 추가한 40대, 그러나, 외래 방문하고 있지 않아 예후가 불량할 것으로 기대된다.
타원 투약 중으로 망막병증을 확인하고 적극적인 조절 설명하였으나 검진만 받고 방문하지 않았던 40대
20년의 이환기간을 가지며 이전에 인슐린 사용 경험도 있으나 타 의원을 전전하면서 경구약제만 투약하던 분으로 타원에서 조절도 불량하였으며 경구약제 3제 최대량으로 조절하면서 수개월 상담하여 지속형 인슐린 사용하기로 하고 이후 안정적인 혈당 보이는 사례
본원 방문 후 당화혈색소 호전을 보였다가 최근 다시 7.5 소견 보여 우선 GLP-1 agonist injection, 트룰리시티 설명하고 권유하였으나 아직 결정하지 못한 사례
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연