복수, 흉수로 종합병원 입원하였다 퇴원하였으나 재검 원해 내원; 간경화, 원인은?
30대 후반 여자
갑자기 붓기 시작하여 종합병원에 2주간 입원하였었고 흉수 복수 검사를 하였다. 초음파 시행
움직일때 숨찬 증상은 없다.
A, B, C형 간염 아니다. 갑상선 기능 괜찮다.
신장 수치가 좋지 않았다. 간장약만 썼고 퇴원약은 간장약, 항생제, 위장약으로 확인
기저질환 천식
음주는 3회/주 음주, 1병씩
보조제나 herbal medication은 복용하고 있지 않다.
양측 다리는 상기와 같이 부종 소견
진료실 혈압 156/88
간략하게 cost free로 기록 없이 복부 초음파의 프로브를 대어 보았다. Morrison pouch를 비롯하여 횡격막 아래에 복수를 확인할 수 있었다. 간의 우엽은 위축되어 있었으며 간의 표면은 전체적으로 결절성 변화를 보이고 있었다. 비장의 크기는 13 cm이상으로 커져 있어 종합하여 간경화 소견이었다.
간경화의 원인은?
만성 바이러스 질환이 배제되었다면 빈도가 낮은 간질환의 배제가 필요하고 특이소견이 없다면 아주 많은 양이 아니지만 알콜성 간경화를 생각할 수 있다.
초음파에서 아래 사항을 확인하였다. 혈액검사 확인하면서 정식 검사 하기로 하였다.
Frequent findings in advanced cirrhosis include hypertrophy of the caudate lobe and lateral segments of left lobe (segments II & III) with concomitant atrophy of the posterior segments (VI & VII) of the right lobe. These changes are likely related to changes in blood flow between the segments. See article: caudate–right lobe ratio (C/RL).
Imaging is not reliable enough to differentiate between various underlying etiologies.
The main imaging challenge is distinguishing regenerative nodules, siderotic nodules and dysplasic nodules from:
small HCC: early arterial enhancement with washout hepatic metastases: typically high T2
ultrasound is a major screening tool for cirrhosis and its complications. It is also useful to aid in biopsy. Appearances include:
surface nodularity: (88% sensitive, 82-95% specific)
overall coarse and heterogeneous echotexture
segmental hypertrophy/atrophy
caudate width: right lobe width >0.65 (43-84% sensitive, 100% specific)
reduction of the transverse diameter (<30 mm) of the medial segment of the left lobe (segment IV) 11
signs of portal hypertension
Doppler flow changes
portal venous system
enlarged portal vein: >13 mm (42% sensitive, 95-100% specific)
slow portal venous flow <15 cm/sec (음성이었다.)
reversal or to-and-fro portal venous flow
portal venous thrombosis +/- cavernous transformation
enlarged SMV and splenic vein: >10mm
note: this should be measured during deep inspiration as size can vary.
loss of respiratory variation in SMV and splenic vein spectral Doppler waveforms
re-canalisation and hepatofugal paraumbilical venous flow
portosystemic collaterals
hepatic veins
portalization of hepatic vein waveform
hepatic arteries
"corkscrew" apperance
increased velocity (compensating for decreased portal vein flow)
splenomegaly
ascites
fatty change (variable)
이전 입원병원에서 설명을 들었을 텐데 rapport의 문제인지 불만이 있었던지 재확인하기위해 방문한 사례로 간경화의 원인 평가가 필요한 사례이다. 기본적인 혈액검사 확인 후 다른 간염 배제위해 추가적인 혈액검사 계획하기로 하였다. 복수에 대해 이뇨제 치료도 확인 후 결정하기로 하였다.
혈액결과; 백혈구 3700, 적혈구 6.5 (normochromic normocystic), 혈소판 81 k
AST/ALT 54/18, rGTP 46
a. phosphatase 199, total bilirubin 2.4
protein/albumin 6.4/2.4
Creatinine 1.7
urine OB 3+, protein negative 그러나, 정량검사에서는 1425 mg/g 의 단백뇨
ca 7.9
; PT를 시행하지 않았지만 CTP 9점 예상, class B
3.28 추가
두번째 외래, 이뇨제 등 투약 후 신장기능 추적하기로 하였으며 보험문제로 빈혈에 대한 검사만을 시행하였다.
PT INR 1.66 --> CTP 9, class B, MELD-Na score 20
AFP 9.1
90일 사망율 10%
간경화에서는 iron saturation이 감소하고 ferritin이 증가하는 경향이 있어 고려하여 판단해야 한다.
Fe/TIBC 54/230, 23.5%
ferritin 95.57
20대때부터 생리양이 매우 많았다고 하며 지속적으로 빈혈있어 철분제 간헐적으로 복용했다 하여 참조하여 판단해야 한다. 자궁내 장치인 #미레나 사용에 대해 상의 예정
folic acid 13.3
B12 1611
; 주로 간에 저장되어 있으며 급성 간염이나 심한 알콜성 간질환에서 상승할 수 있다. 너무 높은 경우는 예후와 관련이 있다고 보고된다.
haptoglobin 8 이하, LDH 322
reticulocyte 2.8%, RPI 0.71
direct coomb's test positive
peripheral morphology;
빈혈의 해석 및 계획에 대한 고민
감별 1. 생리과다, menorrhagia
2. hypersplenism, liver cirrhosis 간경화, 비장비대에 의한 혈관외 용혈성 빈혈
3. coombs' positive AIHA 자가면역성 용혈성 빈혈??
coombs' test
; Depending on the technique and the reagents used, a positive direct antiglobulin test has been reported in 1:1000 to 1:14,000 blood donors and 1%-15% of hospital patients.
It is important to remember that a positive direct antiglobulin test is neither 100% sensitive nor specific for hemolytic anemia.
The clinical significance of a direct antiglobulin test result should take into consideration the patient's clinical history, diagnoses, and other laboratory test results.
알코올에 의한 대사성 심근병증은 아니더라도 다음의 사례와 유사한 모습이다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연