미열과 경미한 기침, 전신기력 저하에서 열성, 감염성 질환의 진단에 대한 고민과 초기 기관지 폐렴에 대한 임상적 진단 후 항생제 투여, 신부전에서 용량 조절, 임상적 경과 추적
70대 후반 여자
치매 환자로 요양원 입소 중
"기침하고 머리 아프다.", "한기든다."
요양원에서 37.8까지
요양사 왈 "힘들어한다."
이전에 복통으로 진료봤던 분으로 급성 병색, acutely ill appearance
진료실 체온 37.2
원래 모습과 차이가 없었다면 증상적 투약하고 경과관찰 했을 터인데, 처지는 양상보여 감염성 질환 감별이 필요하다고 판단
호흡기 증상이 경미하게나마 있으니 다른 증상 유무 확인 후 폐렴에 대한 평가
청진상 왼쪽 폐야에 수포음, rale 이 청진됨
x-ray 시행, 신체검사 이상 부위에 명확한 이상은 없음. 의심하자면 심장 뒤쪽 선상 음영이 혈관의 부드러운 음영과 달리 명확하고 삐쭉하다.
이전 x-ray 비교, 심장뒤쪽 부드러운 폐동맥 음영을 확인할 수 있다.
(x-ray 기사가 촬영 후 잘못 올려 좌우가 바뀌어 있다.)
측면 사진, 대동맥 음영과 교차하지만 혈관보다 두꺼운 선상 혹은 지저분한 infiltration, 폐음영이 관찰된다.
신체검사와 미묘한 x-ray 평가에서 기관지 폐렴으로 진단하고 항생제를 사용하였다.
신부전이 있어 주변2차병원에서 투약하는 분으로 카슈트 등 포타슘 흡착제 사용하므로 CKD 4 이상임을 고려하여 항생제는 amoxacillin-clavulanate 으로 보통 용량의 1/4로 감량하여 처방하고 5일뒤 외래 추적하기로 하였다.
By contrast, guidelines from the United Kingdom and Sweden recommend amoxicillin or penicillin as empirical therapy for CAP in outpatients.
본원 첫 혈액검사
Cr 2.8
K 5.7, PTH 정상범위
Hb 7.9; 주변 종합병원에서 철분제, EPO 주사를 맞고 있다... 그럼에도?
WBC, 백혈구 7,600 (seg 72.7%)
CRP 6.27
5일뒤 외래 방문
컨디션 이전 상태로 호전되었으며, 5일 처방 더하여 10일 복용하기로 함.
; 정리 - 치매환자로 의사소통이 원활하지 않으면서 경미한 미열로 내원
전신적 증상 악화 모습에 항생제가 필요한 급성 질환 상태임을 평가, 판단하여 기저질환을 고려 항생제 용량 감량하여 투약 후 임상적 호전됨을 확인한 사례로 정리할 수 있다.
열이 날때 고려해야 할 상황
SIRS, 전신 염증 반응이 의심될 때 고려해야 할 질환
LUCCAASS
; Lung (폐, 폐렴)
Urine (소변, 방광염/신우신염)
Cardiac (심장, 심내막염)
Central nervous system (중추신경계, 뇌수막염/뇌염)
Abdominal (복부, 농양/담낭염)
Arthritis (관절, 화농성관절염)
Spine (척추, 골수염/농양)
Skin (피부, 봉와직염/수액라인에 의한 감염)
항생제 중재의 필요성
심장 뒤쪽에 잘 관찰하지 않으면 보이지 않는 폐렴 소견
항생제 부작용을 고려
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연