No man's land 인간의 영역이 아닌 상황으로 생각, 몇명의 사망사례에 대한 회고
이 표지는 수술하기 어려운 부위로의 접근에 대한 내용이다. 이런 의미로 No man's land 라고 하였다.
1> 4개월만에 복막 전이를 일으킬 담도암
상기 환자 보호자가 진료보러 방문하여 아버지의 부고를 알려주었다.
상기 내원시 (2017년 7월) 대학병원에서 복부 CT시행, 수술 소견 이외에 특이 종괴 소견은 없었다.
진단이 약간 모호하여 항생제 사용하지 않았으나 증상 호전 및 혈액 수치 호전되어 다음에 비슷한 증상이라면 담도염에 준해 접근하기로 하였었다. 기타 잠복 B형 간염 진단, 협심증 증상에 대한 투약
2017년 8월 검진 위내시경; 이전과 변화 없음.
2017년 10월 3-4일간의 지속되는 흉통으로 내원, 심초음파 벽운동 장애 없음을 평가
2017년 10월 하순부터 "아침에 더부륵하다."
2017년 11월 초"아랫배 가스찬다. 약간 경련성 느낌도..."; 2014년 용종도 제거한 기왕력이 있어 대장내시경 평가 권유함
2017년 11월 초 "밥만 먹으면 팽만감... 잠에도 영향이 있다. 대변은 좋다."
증상은 비특이적이고 기능성 증상에 가깝고 증상이 오래되지 않아 경과관찰하려 하였으나 상급병원 진료 원하여 의뢰서 작성
의뢰한 외래로 방문한것도 아니고 급성 요폐가 생겨 의뢰한 병원의 응급실 내원 시행한 CT에서 담도암 및 복막 전이 소견, 이후 타 대학병원으로 갔으며 2개월뒤 돌아가셨다고 보호자 통해 확인
; 7월 시행한 CT를 재검토 하고자 시행 병원에 전화하였었고 진단방사선과 의사가 다시 보았을 때도 담도암을 시사할 소견은 없다라고 재확인
2> 6개월 만에 적혈구 수치 13에서 7로 감소하는 빈혈에 의해 협심증 증상을 악화시킨 백혈병
2016년 4월 적혈구 수치 정상
2016년 6월 3차 대학병원에서 급성 담낭염 수술; 당시 수혈을 받았다고 하는데 보통 복강경은 출혈이 거의 없기에 이때 적혈구 수치가 수술전후 수혈을 받을 정도로 (8~10) 낮았을 가능성이 있다고 생각된다. 당시 좀더 평가했다면 진단이 빨라졌을지도 (그렇다고 예후에 차이가 있을지는 명확하지 않다.)
2016년 8월 경부터 다시 증상이 발생하여 10월 3차 대학병원 혈관조영술 위해 방문 적혈구 수치 7의 수치로 추가 평가하여 급성 백혈병 진단
항암제 사용 중에 합병증으로 돌아가심
3> 6개월만에 전신 전이를 동반한 담낭암
서울성모 병원 임상강사로 재직시 전신전이를 동반한 담낭암 환자가 입원하였기에 과거 검사 기록을 리뷰하였다. 6개월전 초음파상에 담낭벽의 비대, 이후 시행한 CT상 같은 기술 이외에 다른 정보는 없었다. 이 소견만으로 담낭절제술을 한다? 결정하기 애매하였다고 생각된다.
그러나, 6개월만에 급속도로 병기 진행
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질환에 따라서는 만성질환으로 진단에 시간이 걸리는 경우도 있다. 진단학은 문제풀이와 같아서 증상, 증상(증후), 검사 결과를 종합하여 힌트를 찾아내는 것이 중요하다.
1> 증상은 1주일이지만 약 1년간의 혈액검사를 재고하여 진단하고자 노력했던 사례
평균 생존 기간이 15년에 달하는 천천히 진행하는 질환이다.
2> 일반적으로 하는 검사상 잘 설명이 되지 않는 강도의 통증이었으나 염증 활성도가 자연히 낮아졌다가 다시 활성화시 재방문하여 진단했던 소장 크론병
크론병;
The median interval period between onset of first symptoms and diagnosis was 13 months.; 크론병의 평균 진단 기간은 13개월
The diagnosis of Crohn’s disease (CD) is often delayed 5–9 months due to the variability and subtlety of its initial manifestations, as opposed to ulcerative colitis (UC), which due to its consistent initial symptoms and manifestations is usually diagnosed more rapidly. Moreover, CD patients with pure ileal disease and age <40 at diagnosis are significantly at risk of considerable diagnostic delay (>24 months), data confirmed by the results of the IMPACT survey among European patients. In this large online survey promoted by the European Federation of Crohn’s and Colitis Associations (EFCCA) involving 4990 patients with inflammatory bowel disease (IBD), 20 % of subjects had to wait up to 5 years after symptomatic disease onset in order to receive the correct diagnosis of CD, with consequent impairment of their quality of life.; 특히나 40세 이하에서 소장만을 침범한 크론의 경우 진단이 24개월 이상으로 더 늦어진다. 20%의 크론병 환자들은 정확한 진단이 되는데 5년까지 소요되기도 한다.
저 두가지의 극단을 보았을 때 좌절을 느끼는 경우가 전자이고 문제해결의 뿌듯함을 느끼는 경우가 후자가 되겠다.
검진은 조기 진단시 생존율을 높이는 경우가 증명된 경우 의미가 있겠고 다음을 포함한다; 위암 (위내시경), 대장암 (대변검사, 대장내시경), 유방암 (유방촬영), 자궁경부암 (자궁세포검사), 간암 (고위험군에서 간초음파 및 간암표지자), 혈압, 당뇨등. 이에 반해 검진센터에서 무증상의 수검자에게 CT를 선택하게 해서 이상소견을 발견할 확율은 얼마이며(매우 낮으며) 생존율을 높일수 있는지에 대한 근거가 없다면 이런식의 의료 행태는 다음의 그림과 같다.
; 날아가는 총알에 달려들어 맞는 것처럼 어렵다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연