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흡연 + 투약도 잘 하지 않고, 조절되지 않는 혈압; 뇌경색의 발생에 대해 듣다 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과

16시간 전
4분 분량

60대 초반 남자

2019년 초진, 2010년부터 혈압약 투약중

흡연+

진료실 혈압 132/88

2제 복합제 같은 성분 처방

...

20년 2월

진료실 혈압 140/90

방급 흡연

검진은 받아본적 없음, 공복으로 오시면 평가하도록 안내함

​

...

25년 8월

혈압약 성분이 바뀌어 있음

진료실 혈압 146/90

"수개월간 혈압이 계속 안 떨어진다."?

다른 의원에서 4월에 2달치 받아서 4개월 지나서 방문

; 혈압약 조절하여 투약, 한달뒤 추적 계획

​

...

25년 12월

진료실 혈압 152/86

"지방에서 처방받았는데 10일 복용 못했다."

"혈압은 135 정도였다."

2개월 처방

​

2달뒤 방문

"현지에서 120대 혈압이었다."

​

...

26년 7월

간헐적 복용? 10일전까지 복용

진료실 혈압 152/102

--> 지방 왔다갔다 한다면 계획을 가지고 처방받으세요.

공복으로 오시면 평가 권유

​

한달뒤 내원, 고지혈증약이 몇일 모자라서...

**병원에서 머리가 아파서 MRI 시행, 어떤 병변??

**대학교 병원으로 수술 위해 의뢰된 상태??

; 아스피린 및 고지혈증 투약 받은 상태

​

...

26년 9월 방문, 혈압약 투약위해

**대학교 병원 뇌경색 입원, 지난 외래 이후 2주일뒤 시점

왼팔만 힘이 떨어져서.. 시술로 혈전 제거

​

운동은 거의 돌아왔는데... 왼손은 힘이 없다.

시력이 떨어지는? 인지가 떨어지는..

​

1주일 복용하지 못함

134/78

dur 통해 대학병원 처방 확인; 항혈소판제, 고지혈증

​

1. 종합병원에서 수술로 의뢰한 병변은 무엇이었을지? 혈관의 심한? 협착으로 스텐트??

2. 혈전을 제거할 정도면 큰 혈관의 병변?

3. 1번을 시행하기 전에 뇌경색의 발생

4. 흡연 + 순응도가 낮은 약제 복용력

 

두개강 내 동맥 협착에서 스텐트 시술의 적응증

두개강 내 동맥 협착(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)은 중대뇌동맥(MCA), 두개강 내 내경동맥(ICA), 기저동맥(basilar artery), 두개강 내 척추동맥(vertebral artery) 등에 죽상경화성 협착이 발생한 상태입니다.

가장 중요한 원칙은 다음과 같습니다.

협착이 70–99%로 심하더라도 스텐트 시술을 일차 치료로 시행하지 않습니다. 적극적인 약물치료가 우선이며, 적절한 치료에도 같은 혈관 영역에서 뇌허혈이 재발하는 일부 환자에서만 시술을 선별적으로 검토합니다.

1. 협착률과 증상에 따른 치료 방향

임상 상황

일반적인 치료 방향

무증상 협착

항혈소판제 사용 여부를 포함해 혈관 위험인자 관리 중심. 예방 목적의 스텐트는 일반적으로 권장하지 않음

증상성 협착 50–69%

약물치료 우선. 통상 스텐트 시술을 시행하지 않음

증상성 협착 70–99%, 첫 뇌경색 또는 TIA

적극적 약물치료가 우선. 스텐트는 초기 치료로 권장하지 않음

70–99% 협착에서 적절한 약물치료에도 반복되는 허혈성 사건

뇌졸중 전문센터에서 재발 기전과 혈류 상태를 재평가하고, 매우 선별적으로 혈관 내 시술 검토

여기서 증상성(symptomatic)이란 단순히 어지럼증이나 두통이 있다는 뜻이 아닙니다. 해당 협착 혈관이 공급하는 영역에서 발생한 TIA 또는 허혈성 뇌졸중과 협착 사이의 인과관계가 타당해야 합니다.

이러한 원칙은 SAMMPRIS 및 CASSISS 무작위시험에서 스텐트의 일률적인 우월성이 입증되지 않았다는 점에 근거합니다.

​

2. 적극적 약물치료는 무엇을 의미하나?

두개강 내 죽상경화성 협착의 표준적인 초기 치료는 항혈소판요법과 혈관 위험인자의 적극적인 관리입니다.

항목

일반적인 치료 원칙

항혈소판제

증상성 협착에서 아스피린 사용

이중항혈소판요법(DAPT)

최근 증상이 발생한 중증 협착(70–99%)에서 출혈 위험이 낮으면 아스피린 + 클로피도그렐을 최대 90일 고려

지질 관리

고강도 스타틴으로 LDL-C 70 mg/dL 미만 목표

혈압 관리

장기적으로 안정된 환자에서는 일반적으로 140/90 mmHg 미만 목표

당뇨·흡연·운동

혈당 조절, 금연, 규칙적인 신체활동 및 기타 위험인자 관리

DAPT의 기간과 약제는 뇌경색의 크기, 출혈성 변환 위험, 동반질환 등에 따라 조정해야 합니다. 위 표는 일반적인 지침이지 개별 환자의 처방을 대신하지 않습니다.

3. 그렇다면 실제로 스텐트를 고려할 환자는?

스텐트 시술을 검토할 만한 상황은 대체로 다음과 같습니다.

  • 영상검사상 협착이 70–99%로 중증인 경우

  • 해당 혈관 영역에서 TIA 또는 허혈성 뇌졸중이 발생한 경우

  • 항혈소판제와 위험인자 조절 등 적절한 약물치료에도 같은 혈관 영역에서 허혈성 사건이 반복되는 경우

  • 재발 원인이 단순한 다른 색전원이 아니라 해당 협착과 관련되었을 가능성이 높은 경우

  • 시술 시점, 경색 크기, 혈관 구조 및 환자의 기능 상태를 고려할 때 시술 위험을 감수할 근거가 있는 경우

이 조건을 충족해도 스텐트가 약물치료보다 우월하다고 확립된 것은 아닙니다. 실제로 AAN 진료 권고는 적절한 약물치료에도 재발하는 환자에서조차 스텐트의 이득이 입증되지 않았으므로, 통상적인 표준 치료보다는 선별적·전문가 판단의 영역으로 봅니다.

​

미국 FDA의 Wingspan 스텐트 허가 조건에는 22–80세, 70–99% 협착, 약물치료에도 재발한 뇌졸중 2회 이상 등의 엄격한 기준이 있습니다. 이는 해당 기기의 허가 범위이지, 이 기준을 충족하면 누구나 시술해야 한다는 뜻은 아닙니다.

​

4. 시술 여부를 결정할 때 놓치지 말아야 할 점

협착률이 심하다는 사실과 실제 뇌허혈 위험이 높다는 것은 완전히 같은 의미가 아닙니다. 다음을 함께 평가해야 합니다.

  • 혈역학적 문제: 협착 원위부 혈류가 실제로 감소했는지, 측부순환이 충분한지

  • 색전성 문제: 협착 부위의 죽상경화반에서 혈전이나 색전이 발생하는지

  • 경색 패턴: 같은 혈관 영역에서 반복되는 경색인지, 다른 원인이 있는지

  • 치료 위험: 시술 중 혈관 파열, 박리, 혈전 및 천공동맥 영역 뇌경색 등의 위험

특히 기저동맥이나 중대뇌동맥의 천공동맥(perforator) 인접 부위에서는 스텐트 시술로 작은 분지 혈류가 차단될 위험도 고려해야 합니다.

정리하면, 두개강 내 동맥 협착에서 스텐트의 핵심은 ‘몇 % 좁아졌는가’가 아니라 ‘적절한 약물치료에도 해당 협착 때문에 뇌허혈이 반복되는가’입니다. 이런 경우에는 뇌졸중 전문 신경과와 뇌혈관 중재 전문의가 함께 평가하는 것이 적절합니다.

​

5. 급성 뇌경색에서 혈전제거술의 실제 적응증

급성 뇌경색에서 시행하는 기계적 혈전제거술(endovascular thrombectomy, EVT)은 만성 협착에 스텐트를 넣는 시술과 목적이 다릅니다. 급성으로 막힌 혈관의 혈전을 제거해 혈류를 회복시키는 치료입니다.

2026년 AHA/ASA 급성 허혈성 뇌졸중 지침을 기준으로 핵심을 정리하면 다음과 같습니다.

상황

혈전제거술 고려

내경동맥 또는 중대뇌동맥 M1 분절 폐색, 발병 0–6시간

대표적인 적응증. 임상 및 영상 기준을 충족하면 권고

같은 혈관 폐색, 발병 6–24시간

영상과 임상 기준에 따라 선별적으로 시행

기저동맥 폐색, 발병 24시간 이내

특히 NIHSS ≥10 등 기준을 충족하는 환자에서 강하게 고려

작은 원위부 혈관 폐색

혈관 위치와 증상에 따라 다르며, 일률적인 혈전제거술은 권장되지 않음

혈관 협착만 있고 급성 폐색은 없음

일반적인 혈전제거술 적응증이 아님

발병 시각이 불분명하거나 수면 중 발견된 뇌졸중에서도, 영상검사로 치료 가능한 뇌조직이 남아 있는지 평가해 재관류 치료를 고려할 수 있습니다.

​

6. 정맥 혈전용해술과 혈전제거술은 어떻게 다른가?

정맥 혈전용해술(IV thrombolysis)

알테플라제(alteplase) 또는 테넥테플라제(tenecteplase)를 정맥으로 투여해 혈전을 용해합니다. 적격 환자에서는 일반적으로 증상 발생 후 4.5시간 이내 가능한 한 빨리 시행합니다.


기계적 혈전제거술(EVT)

카테터를 혈관 안으로 진입시켜 스텐트 리트리버나 흡인 카테터 등으로 혈전을 제거합니다. 큰 혈관이 막힌 경우 특히 중요합니다.

정맥 혈전용해술 대상이라면 혈전제거술을 계획하고 있더라도 정맥 치료를 불필요하게 지연하거나 생략하지 않습니다. 두 치료를 병행할 수 있습니다.

​

7. 두개강 내 동맥 협착과 연결해서 이해하면

앞서 말씀하신 두개강 내 동맥 협착 환자에게서 급성 뇌경색이 발생했다면 다음 두 상황을 구별해야 합니다.

  • 협착 부위에 급성 혈전이 생겨 혈관이 폐색된 경우: 급성 혈전제거술 대상인지 평가합니다. 실제 적응증은 폐색 혈관, 증상, 영상 및 시간 기준에 따라 결정됩니다.

  • 혈관이 좁아져 있지만 급성 폐색이 없는 경우: 혈전제거술보다는 항혈소판제, 스타틴, 위험인자 조절 등 약물치료가 기본입니다.

혈전 제거 후에도 심한 기저 협착이 남을 수 있지만, 그렇다고 자동으로 스텐트를 추가하는 것은 아닙니다. 잔여 협착, 혈류 회복, 재폐색 위험 및 시술 합병증 위험을 따로 평가해야 합니다.

​

흡연의 위험인자

전신의 혈관에 문제가 있었을 것이며...

뇌경색이 3번 오게 된다. 대학병원에서 적극적인 약물치료에도


흡연으로 30대에 불안정 협심증, 관상동맥의 만성 폐쇄 및 남은 좌측도 막히기 직전


흡연이 없는 혈압만으로도...

방관하면



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연




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