항응고제는 투약중이었던가? 심방세동 환자에서 최근의 뇌경색 입원력 확인 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
80대 초반 남자..
복통으로 진료 내원... 복통과 별개로 과거력에 대한 재확인
2019년 초진, 감기 진료
당시 혈압약과 와파린 복용중, 개인내과에서
와파린이라고 하니 맥박을 확인, 불규칙한
심전도 확인; 심방세동으로 투약하는거 같은데... 특정 중등도 이상의 판막질환이 있으면 NOAC를 많이 쓸 시기인데도?? 와파린이라고...
2019년부터 25년까지 매년 어르신독감으로 내원
23년도엔가 문진중 와파린을 복용하고 있지 않다?? 라고 하였는데 NOAC/DOAC 으로 대체되었는가? 가 명확하지 않았다.
이번에 내원시 문진하다 보니 25년 12월 뇌경색 이었다고 하며...
; 왼손이 마비되어 ... --> 모습은 특별하지 않았으나, 손을 잡아보라 하면 왼쪽의 힘이 덜하고 비대칭적임을 확인할 수 있다.
3차 병원인, ****병원 신경외과에서 투약중; 릭시아나 (항응고제) 와 프레탈 (항혈소판제) 을 확인하였다.
항응고제 처방을 하였으나 추적 소실
이후 뇌경색
다른 의원에서 처방받고 있는데 아스피린만
결국 뇌경색
모르고 지내던 심방세동에 장경색
항응고제 복용중에도 뇌경색
주민등록상 99세, 본원 최고령
항응고제 투약 중..
복부 초음파 볼때 subxiphoid로 심장의 관찰, 좌심방이 6.95 cm로 매우 늘어나있다.
간보다도 커 보이는..
오래된 심방세동 환자에서 심방만 매우 커진 상태, 증상적 심부전이 없고, BNP도 매우 정상인...
1. 과거 심방세동의 확인
2. 어떤 의원에서 와파린으로 투약중?
3. 그러나, 23년 중단했다고 하는데...
4. 다른 NOAC/DOAC 으로 바꿨을까? 누락되었을까?
5. 뇌경색의 발생
복부 초음파에서는 이상이 감지되는데...
DOAC을 적절히 복용하고 있는데도 뇌경색이 발생한 경우는 상당히 중요한 상황입니다. 핵심은 “DOAC이 실패했으니 다른 항응고제로 바꾼다”가 아니라, 먼저 왜 뇌경색이 생겼는지를 다시 규명하는 것입니다.
2024 ESC AF guideline도 이를 별도로 다루면서, DOAC → 다른 DOAC 또는 DOAC → warfarin으로 일률적으로 변경하는 것을 권고하지 않습니다. 근거상 재발 감소 효과가 확립되어 있지 않기 때문입니다. (OUP Academic)
1. 먼저 확인할 것
확인 항목 | 실제로 볼 내용 |
복약 순응도 | 최근 며칠~수주간 실제 복용했는가 |
용량 적절성 | renal function, age, body weight 등에 따른 감량 기준을 잘못 적용하지 않았는가 |
Cr/eGFR | 신기능 변화 |
약물상호작용 | CYP3A4/P-gp inducer 등 |
흡수 문제 | 위장관 수술, 심한 설사, 흡수장애 등 |
DOAC 농도/anti-Xa | 특수 상황에서 복용 여부와 약효에 대한 보조적 판단 |
뇌경색 기전 | AF cardioembolism인지, 다른 기전인지 |
경동맥/대동맥 | large-artery atherosclerosis |
소혈관질환 | lacunar infarction |
기타 심장색전원 | LAA thrombus, LV thrombus, valve disease 등 |
실제로 AF 환자의 항응고제 복용 중 뇌경색은 상당수가 AF 이외의 다른 stroke mechanism, 불충분한 복용, 부적절한 용량 등과 관련될 수 있습니다. (OUP Academic)
2. 진짜 "DOAC failure"라면?
예를 들어
apixaban 5 mg bid를 정확히 복용renal function 정상상호작용 약물 없음복약순응도 확실적절한 용량그런데 전형적인 cardioembolic stroke 발생
이라면 true breakthrough stroke를 생각합니다.
이 경우 가장 중요한 포인트는:
❌ 단순히 apixaban → rivaroxaban으로 바꾸는 것이 정답은 아닙니다.
2024 ESC guideline은 DOAC을 다른 DOAC으로 바꾸거나 DOAC에서 VKA로 바꾸는 것이 재발성 ischemic stroke를 감소시킨다는 근거가 부족하므로 routine switching을 권고하지 않습니다. (OUP Academic)
따라서
"DOAC을 먹었는데 뇌경색 → 다른 DOAC으로 변경"
이라는 접근은 생각보다 근거가 약합니다.
3. 그럼 실제 항응고 전략은?
A. 원인이 복약/용량 문제였다면
예를 들어
apixaban 2.5 mg bid를 잘못 사용
신기능 변화
복약 누락
강력한 enzyme inducer 병용
등이라면,
→ 원인을 교정하고 기존 DOAC을 적정 용량으로 계속 사용하는 것이 합리적입니다.
B. 진짜 cardioembolic stroke인데 DOAC이 적절했던 경우
이때는 상당히 개별화됩니다.
가능한 전략은
① 기존 DOAC 유지
가 가장 기본적인 선택지입니다.
② 다른 DOAC으로 변경
특정 상황에서는 고려할 수 있지만, “재발 방지 효과가 입증된 표준 전략”은 아닙니다. (OUP Academic)
③ warfarin으로 전환
역시 routine하게 권장되지 않습니다.
다만
특정 약물상호작용
DOAC 흡수 문제가 의심되는 경우
특정 혈전성 질환
mechanical valve 등
처럼 warfarin을 선택할 명확한 이유가 있는 경우에는 고려할 수 있습니다.
4. Aspirin을 추가하면 어떨까?
이 부분이 임상적으로 상당히 중요합니다.
DOAC + aspirin을 추가하면 뇌경색을 막을 것처럼 보이지만, 일반적으로는 권장되지 않습니다.
2024 ESC guideline에서는 항응고제에 antiplatelet을 추가하는 것이 출혈 위험을 증가시킬 수 있고, breakthrough stroke 자체를 해결하는 방법으로 근거가 부족하다고 봅니다. (OUP Academic)
따라서
DOAC 중 뇌경색 발생→ aspirin 추가
는 routine strategy가 아닙니다.
다만 최근 coronary stent, ACS, symptomatic large-artery disease 등 별도의 명확한 적응증이 있다면 이야기가 달라집니다.
5. 오히려 중요한 것이 LAA
AF 환자에서
적절한 항응고에도 반복적으로 embolic stroke
가 발생한다면 left atrial appendage(LAA)를 다시 보는 것이 중요합니다.
특히
LAA thrombus
spontaneous echo contrast
매우 큰 LAA
persistent AF
심한 atrial cardiomyopathy
등이 있는지를 평가할 수 있습니다.
이런 환자에서는 심장내과/신경과에서 left atrial appendage occlusion (LAAO) 같은 비약물적 전략을 논의할 수 있습니다. 2024 ESC guideline에서도 항응고에도 thromboembolism이 발생하는 상황과 LAA exclusion을 별도의 영역으로 다룹니다. (Escardio)
다만 LAAO가 "DOAC failure의 표준 치료"라고 확립된 것은 아닙니다.
6. 뇌경색 직후에는 "무엇으로 바꿀까"보다 "언제 다시 항응고할까"가 중요
급성 뇌경색 직후에는 hemorrhagic transformation 위험 때문에 항응고제 재개 시점을 결정해야 합니다.
현재는 infarct 크기와 출혈성 변화에 따라 개별화합니다. 과거의 경험적 1-3-6-12일 원칙이 많이 사용되어 왔지만, 최근 연구에서는 일부 AF-related ischemic stroke에서 더 이른 DOAC 시작도 안전할 수 있음이 제시되고 있습니다. 2026 AHA/ASA 급성 허혈성 뇌졸중 guideline도 선택된 AF 환자에서는 조기 DOAC 시작이 안전할 수 있다고 설명합니다. (AHA Journals)
즉,
TIA → 비교적 빨리
small infarct → 빠른 재개 가능
large infarct / hemorrhagic transformation → 상당히 신중하게
라는 기본 원칙입니다.
임상적으로는 이렇게 접근하는 것이 좋습니다
DOAC 복용 중 ischemic stroke ↓ ① 정말 DOAC을 제대로 복용했나? ↓ ② 용량이 적절했나? renal function / age / weight ↓ ③ drug interaction / absorption 문제? ↓ ④ stroke mechanism 재평가 ├─ AF cardioembolism ├─ carotid/large artery ├─ small vessel ├─ aortic plaque └─ 기타 embolic source ↓ ⑤ 진짜 breakthrough cardioembolic stroke인가? ↓ ┌───────────────┐ │ │ 아니오 예 │ │ 원인에 맞게 기존 DOAC 유지가 치료 충분히 합리적 │ ├─ 특정 이유 있으면 DOAC 변경 ├─ 특정 적응증이면 warfarin └─ 반복 embolism이면 LAA 평가
특히 기억할 한 문장
“DOAC 중 뇌경색 = DOAC failure”로 간주해서는 안 됩니다.
2024 ESC가 강조하는 것도 바로 이 부분입니다. AF 환자에서 항응고 중 발생한 stroke의 상당 부분은 non-AF stroke mechanism, non-adherence, underdosing 등으로 설명될 수 있으며, DOAC-to-DOAC 또는 DOAC-to-warfarin switching을 routine하게 하는 것은 근거가 없습니다. (OUP Academic)
따라서 실제 환자라면 ① 어떤 DOAC인지, ② 용량, ③ Cr/eGFR, ④ 복약순응도, ⑤ 뇌경색 크기/territory, ⑥ AF 여부와 LA/LAA 소견, ⑦ carotid stenosis 여부를 놓고 결정하는 것이 가장 중요합니다.
가능은 하지만, “DOAC + cilostazol”을 뇌경색 재발 방지 목적으로 routine하게 사용하는 것은 현재 근거가 약합니다. 특히 앞서 말씀하신 DOAC 복용 중 breakthrough ischemic stroke 상황이라면 더 신중해야 합니다.
핵심
상황 | DOAC + cilostazol |
AF에 의한 cardioembolic stroke 예방 | 권장되지 않음 |
DOAC 중 뇌경색 발생 → 재발 방지 목적으로 cilostazol 추가 | 근거 부족 |
뇌경색이 명확한 large-artery atherosclerosis | 경우에 따라 검토 가능 |
PAD/말초동맥질환으로 cilostazol 적응증이 있는 경우 | 개별적으로 가능 |
intracranial atherosclerotic disease가 동반된 경우 | 특별한 상황에서 고려 가능 |
최근 PCI/ACS | cilostazol보다는 상황에 맞는 항혈소판 전략 필요 |
2024 ESC AF guideline은 항응고제에 항혈소판제를 추가하여 AF 환자의 재발성 embolic stroke를 예방하는 것을 권고하지 않습니다. 항혈소판제 추가 시 출혈 위험이 증가하며, 재발성 stroke 예방 효과가 입증되지 않았습니다. (OUP Academic)
그런데 cilostazol은 aspirin/clopidogrel과 조금 다릅니다
Cilostazol은 PDE-3 inhibitor로서 혈소판 억제뿐 아니라 혈관확장 효과가 있고, 한국/일본 등에서는 허혈성 뇌졸중의 2차 예방이나 말초동맥질환에서 많이 사용됩니다.
따라서 이론적으로는
DOAC = cardioembolism 차단cilostazol = platelet-rich arterial thrombosis 차단
이라는 식으로 생각할 수 있습니다.
문제는 이 두 가지를 동시에 사용하면 실제로 stroke recurrence가 더 감소한다는 임상시험 근거가 충분하지 않다는 것입니다.
특히 AF + DOAC + cilostazol이라는 조합 자체에 대한 근거는 aspirin/clopidogrel보다 훨씬 제한적입니다.
제가 실제로 환자를 본다면
예를 들어
AF → apixaban 5 mg bid 복용 중 → MRI에서 cortical embolic infarction 발생
이라면,
apixaban + cilostazol을 바로 추가하기보다는
apixaban 실제 복용 여부
적정 용량인지
renal function
CYP3A4/P-gp 관련 약물
DOAC level/anti-Xa가 필요한 상황인지
carotid stenosis
aortic arch plaque
LAA thrombus/SEC
infarct pattern
을 다시 확인하겠습니다.
그 결과 atherothrombotic mechanism이 상당히 의심되는 경우라면 cilostazol의 추가를 개별적으로 논의할 수 있습니다.
반대로 전형적인 AF cardioembolism이라면
DOAC + cilostazol
보다는 DOAC 자체의 적절성을 재평가하고 유지하는 것이 현재 근거에 더 부합합니다. ESC는 DOAC 중 뇌경색이 발생했다고 해서 다른 DOAC이나 warfarin으로 routine switching하는 것도 권장하지 않습니다. (OUP Academic)
즉, cilostazol은 “DOAC failure를 보완하는 약”으로 보는 것보다는, 뇌경색의 기전이 항혈소판 치료를 추가할 만한 별도의 동맥경화성 기전을 가지고 있을 때 선택적으로 고려하는 약이라고 보는 것이 적절합니다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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