폐렴으로 항생제 치료 후 지속되는 설사, 위막성/거짓막성 대장염에 준해... - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
상기 환자 항생제 복용 6일째, "지금도 숨이 차고.." 이 증상만으로는 늦은 반응
오늘 설사 3회, 어제 오리탕
; 단순설사? 항생제 연관 설사? --> 항생제 연관 설사 가능성으로 유산균제 하나 포함하여 처방
3일뒤 내원, 항생제 복용 9일째, 숨찬 증상도 많이 호전된 상태
설사는 비슷하게?
낮에는 괜찮고 볼때 2~3번...
항생제 2주 처방으로 종료
10일뒤 내원, 항생재 완료 후 5일째
설사 조금씩..
어제 2번.. 조금 나아졌는데?
; 설사약은 하루치만 원하여.. 짧은 처방
;; 증상은 있는데 약은 복용하고 싶지 않은 심리...
5일뒤 내원, 항생제 완료 후 10일째
계속? 오늘 3번 보고..
어제 조금 나은거 같더니..
지금은 물처럼은 아닌데..
; 지지부진한 (긍정과 부정이 섞인) 증상 기술이지만 설사가 지속되고 있다.
;; 나이가 있어 대변검사는 없이, 위막성/거짓막성 대장염에 준해
3일뒤 내원, 항생제 완료 후 13일째
어제 5번? 보았으나.. 변의 형태가 생기고 (2일전부터)
2일전은 2번
오늘은 아직 화장실 가지 않음.
위막성 대장염에 준해 처방, 전체기간 6일
; 오후에 전화가 옴, "오늘 대변을 못봐서..." 과거에 변을 못보는 것에 대한 걱정이 많았던 환자
설사하다가 좋아지니, 하루만에 얘기가 바뀐다.
증상적 약은 중단하고 해당 항생제만 복용하고 추적하기로 함
... 추적 소실
코감기로 약 20일뒤 내원
설사에 대한 얘기는 없다.
그 당시 종료된 셈이다.
1. 항생제 사용중 설사의 호소
2. 증상의 정도/빈도는 심하지 않아 항생제 관련 설사에 준해 유산균 추가 후... 폐렴의 치료는 종료
3. 이후에도 증상은 지속
4. 변비에 대한 걱정이 섞여서 짧은 처방을 원하기도 하였고...
5. 설사의 빈도는 많지 않고, 전신증상이 있거나 하지 않고, 혈변/점액변은 없었으나 증상이 오래가는 관점에서
6. 위막성 대장염에 준한 처방
7. 대변 독소 검사를 해볼수 있으나 고령으로 검사 없이 진행
8. 3일째 시점부터 대변을 못본다고 언급이 바뀜
9. 6일 처방하고 증상 소실
수술위해 입원력 있는 분, 지속되는 점액변? 대변 클로스트리디움 독소 양성, 위막성/거짓막성 대장염
이비인후과에서 항생제를 1달 복용하다가 설사가 지속... 위막성/거짓막성 대장염의 의심할수 있을 정도의 모습, 클로스트리디움 독소 음성
<내시경을 한다면 예상되는 소견, 정도에 따라...>
만성설사, 최근 항생제 치료, 거짓막성 결장염, pseudomembranous colitis
혈변을 주소로 내원한 만성 음주자에서의 거짓막성 (위막성) 대장염/결장염, 항생제 사용력이 없는 경우
...
항생제 관련 설사(antibiotic-associated diarrhea, AAD)는 항생제를 복용하는 동안 또는 복용 후에 발생하는 설사를 말합니다. 단순히 항생제가 장을 자극해서 생기는 설사부터, Clostridioides difficile 감염(C. difficile infection, CDI)에 의한 심한 대장염까지 하나의 스펙트럼으로 볼 수 있습니다.
1. 정의
일반적으로 항생제 투여 중 또는 투여 종료 후 수 주 이내에 발생한 원인 불명의 설사를 AAD라고 합니다.
전형적으로는
항생제 복용 후 수일 이내 발생
하루 3회 이상의 묽은 변
발열이나 심한 복통은 없는 경우가 많음
혈변이 없는 경우가 대부분
항생제를 중단하면 자연적으로 호전되는 경우가 많음
입니다.
중요한 것은 AAD = C. difficile 감염은 아니라는 것입니다.
2. 왜 항생제가 설사를 일으키나?
항생제는 병원균뿐 아니라 정상 장내미생물도 변화시킵니다.
항생제 → 장내 microbiome 변화 → 정상적인 세균총의 다양성 감소
그 결과
탄수화물·담즙산 대사의 변화
장내 삼투압 변화
단쇄지방산 생산 감소
장운동 변화
병원성 세균의 증식
등이 발생하여 설사가 생길 수 있습니다.
특히 clindamycin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin/amoxicillin, cephalosporin, fluoroquinolone 등이 AAD와 CDI의 위험을 상대적으로 높이는 항생제로 잘 알려져 있습니다.
3. 가장 중요한 감별: C. difficile
항생제 후 설사에서 가장 중요한 것은 C. difficile infection(CDI)을 놓치지 않는 것입니다.
특히 다음과 같은 경우에는 단순 AAD보다 CDI를 적극적으로 고려합니다.
하루 여러 차례 심한 수양성 설사
복통 또는 복부 압통
발열
백혈구 증가
최근 입원 또는 의료기관 노출
고령
최근 항생제 사용
혈청 creatinine 상승
심한 경우 혈변, toxic megacolon 등
즉,
항생제 → 장내 정상균총 붕괴 → C. difficile 증식 → toxin A/B → colitis
라는 경로입니다.
4. 발생 시점도 중요합니다
AAD는 항생제 복용 중에도 발생하지만 항생제를 끊은 후에도 발생할 수 있습니다.
특히 CDI는 항생제를 종료한 뒤에도 발생할 수 있기 때문에,
"항생제는 며칠 전에 끝났으니 항생제와 관계없다."
라고 판단하면 안 됩니다.
5. 모든 항생제 후 설사에서 C. difficile 검사를 하는 것은 아니다
경증의 단순한 설사까지 무조건 C. difficile 검사를 하는 것은 일반적으로 권장되지 않습니다.
반대로 설사가 지속적이고 임상적으로 의미가 있으며, 특히 위험인자가 있는 경우에는 CDI 검사를 고려합니다.
검사는 흔히
C. difficile toxin
GDH antigen
NAAT/PCR
등을 조합하는 알고리즘을 사용합니다.
여기서 중요한 함정은 PCR 양성 = 반드시 활동성 CDI라는 뜻은 아니라는 점입니다. 무증상 보균도 있기 때문에 임상 증상과 함께 해석해야 합니다.
6. 임상적으로는 이렇게 구분하면 편합니다
상황 | 가능성 |
항생제 복용 후 가벼운 묽은 변, 전신증상 없음 | 일반적인 AAD |
설사가 지속되거나 심해짐 | CDI 포함 감별 필요 |
수양성 설사 + 복통/발열 | CDI 의심 증가 |
심한 복통 + 백혈구 증가/Cr 상승 | 중증 CDI 가능 |
혈변, ileus, toxic megacolon | 중증/전격성 CDI 고려 |
따라서 진료실에서는 "항생제 후 설사"라는 하나의 진단명으로 끝내기보다, 단순 microbiome-related diarrhea인지 C. difficile colitis인지 구분하는 것이 핵심입니다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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