첫 진료는 감기로 보았으나 두번째는 폐렴으로 보기 시작, 바이러스 감기에 중복감염으로서의 폐렴, 호전을 판단하는 임상적 요소 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
상기 환자 추가하자면 폐렴 판단 3일전에 진료
당시 콧물 1주일, 기침은 어제부터라고 하여 후비루에 의한 기침으로 처방하였었음.
2번째 방문에서 전신증상이 발생하여 달리 보기 시작함
...
이후 26년 4월 감기 진료 1회
이 당시도 1주일 이상의 코감기, 후비루의 상태에서 방문하였으나 일회의 방문
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26년 9월
어제부터 목이 간질, 기침 가끔..
콧물이 한참?? 잘 물어보면 보름의 증상...
후비루에 준해 처방
2일뒤 내원
어제 몸이 다 아팠다? 몸이 쑤시다.
밤에 열감
;;; 감기/기침 있다가 다시 열이 나면... 감기+감기, 감기+독감, 감기+폐렴 상황의 구별이 필요
기침이 좀 나더라..
; 진료중 가래 기침이 관찰됨.. (굉장히 걸걸하게 끓어오르는)
청진 시행; 왼쪽에서 아주 명료하지 않지만 수포음이.. 약간, Lt. rale 한두번 빈도는 적게.. - 이런 경우 이상의 유무 판단에 고심하게 된다.
수포음은 아니나 내쉴때 협착음... (그렇다고 천식의 천명음 상황은 아니며)
--> 2주 정도의 감기의 배경에서 다시 열감 (실제 발열은 없었음) 및 기침의 악화? (모습에서는)
미묘한 청진음 등을 종합하면 폐렴을 의심하게 되며
흉부 촬영, 청진음이 미묘했으나 있었던 곳의 모습으로 판단하면 심장 뒤쪽을 의심해야 하는데 과거와 차이가 없어 보인다. 과거 사진은 흔들려서 비교는 어려움
오히려 시간을 가지고 다시 보면 우측 아래쪽의 침윤이 있어 보이는데... (있는데)
측면 사진에서 과거의 부분이 아니라 심장과 겹친 부분의 선상 점상 음영 (reticular infiltration) 의 증가는 앞뒤 사진보다 좀더 유무의 판단에 용이하였다.
cxr; PA는 전과 비슷하나 peribronchial/bronchial marking이 두렷함 (우측의, 좌측은 애매함 (그래도 수포음은 왼쪽이니 병적 변화는 있을것이다.))
lat에서 보면 ligular seg.를 따라 reticular pattern이 증가함 (당일 설명은 왼쪽 심장뒷쪽에 무게를 두었으나 리뷰을 하면서 우측의 문제로 보았으며 따라서 측면의 소견은 lingual seg.가 아니라 우중엽 (Right middle lobe) 이 기여하는 바가 우세할 것이다.)
crp는 1~2배 상승으로 2년전에 비해 두드러지지 않았다.
백혈구 반응도 2년전에 비해서는..
공복인데 혈당은 338? (당화혈색소에 비해서도 매우 높다.) 추후 치료중 공복 혈당을 보면 이것보다는 낮은데 감염상태에서 혈당이 올라간 것으로 추정할수 있다. (거꾸로, 추후 혈당이 낮아지는 것은 감염상태가 호전된다는 지표가 될 수 있다. )
대학병원을 다니나 혈당 조절이 안된다는 것은 알고 있었던 환자
대학병원 당뇨 처방은; 자누메트 50/850 bid, 아트콤비젤 5/1000, 코자 50
24년도 확인시 매식사때마다 30단위 (그러면 하루에 90단위, 적지 않은 용량인데) 더 늘리면 어지럽고? 불편한 증상이 생겨 현재 상태 유지라고 하였다.
2일뒤 추적; 이때는 보호자 딸과 함께 방문, 고령에서 폐렴이니 걱정해서 같이 방문
몸아프고 열나는 느낌은 없고..
기침은 더? --> 세파계열 항생제를 2세대에서 3세대로 변경함
코가 누렇게
청진음은 비슷하다; 수포음이 있다는 얘기
2일뒤 추적
기침 자주 하지 않으나 한번에 몰아서..
새벽에...
10 --> 7 정도로 호전을 묘사할수 있으나..
역시나 전신증상은 없는 상태
청진음은 아직도 수포음이 있으며, 내쉴때 천명음이 초기와 같이 들린다.
2일뒤 흉부 추적 계획
2일뒤 내원; 이때 부터는 혼자서 방문
어제는 덜했는데
밤에 기침으로 잠을..
; 진료실에서 기침은 꽤나 몰아서..
그러나 "호전된 것이다. 걸을때 어지럽고 한것도 괜찮고.." 라고 기술하며
콧물 +, 코막힘 +, 찐득하고.. 초진때와 같이 후비루가 지속되는데...
청진은 아직.. rale+, Lt.
기침으로 인해서? 호기말 wheezing처럼...
흉부 추적; 위에 D5 사진
CXR; 측면에서 보면 심장과 겹친 middle lobe의 선상 infiltration이 blur (경계가 흐트러지는) 해지는 양상
PA에서는 차이의 판단이 어려움, Rt. or Lt? 구별이 어려움
이상 청진음의 방향을 고려하면 Lt. lingula lobe도 생각해야
원내 간이혈당의 확인 공복 191
; 4일전 338과는 대조적이다.
1. 흉부사진 미묘한 소견이지만 호전되는 변화의 판단 (일반적으로 흉부사진의 호전은 임상적 증상보다 늦은것)
2. 관찰에서는 애매하나 기침의 호전을 일관적으로 얘기는 하고 있다.
3. 걱정하며 몇번 대동하던 보호자가 오지 않았다.
4. 공복 혈당의 급격한 차이
에서 임상적 호전 상태로 판단 (1~2, 4는 의학적 모습, 3은 사회적? 모습) 항생제 유지 계획, 3일뒤 추적 예정으로 9일간의 처방 상황
경비 스테로이드를 교육대로 사용하지 않은것으로 보이며.. INS 생각날때마다? -→ 사용빈도에 대한 재교육
3일뒤 추적
청진음에서서 기존에도 미묘하였으나 수포음/폐포음은 들리지 않는다. CBS s r
콧물 아직, 찐득하고..
코막힘 (-)
; 기침을 덜하다고 하나.. 관찰하면.. 몰아서...
INS사용하지 않았다? -→ 다시 강조함! ; 현재 기침에 기여하는것은 후비루의 측면이 우세하다고 생각됨.
항생제 12일째 처방
이후 방문하지 않음
; 폐렴의 관점에서 여러 지표에서 호전의 방향이고 충분한 기간 처방하였기에 따로 불러내지는 않았다.
후반부 증상에 기여도는 후비루의 관점이 우세하다.
1. 80 초반의 고령
2. 작년에 폐렴, 이후 감기로 한번
3. 작년과 같이 초진에서는 감기 혹은 오래가는 후비루의 모습
4. 두번째 외래에서 전신증상의 발생 혹은 임상적 악화
5. 미묘한 청진음 이상 + 미묘한? (정리하는 관점에서는 미묘하지 않은, 그러나 단순 흉부촬영이 보여줄수 있는 것이 미묘한 경우가 많다) 흉부소견
6. 4+5에서 폐렴에 대한 접근
7. 지역사회 폐렴의 원칙으로 투약
8. 추적하면서 호전 여부의 판단; 1. 기침등 증상, 2. 청진 소견의 변화, 3. 흉부 소견의 변화, 4. 혈당의 변화, 5. 보호자 대동 유무의 차이??
9. 기침은 생각보다 가래끊은 소견이었으나 후비루에 의한 기여를 고려, 경비 스테로이드에 대한 순응도가 낮았다.
10. 추적 소실되었으나 폐렴의 관점보다 기침이란 현상만 남은 것이니...
감염과 혈당
감염의 호전에 따라 고혈당의 호전되는 모습
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폐렴은 호전중인데 기침이 다시? 폐렴의 후반부에 후비루에 의한 기침이 더해진 모습
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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