진짜 저혈당? 상담, 당뇨 환자가 아닐때... - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
30대 초반 여자, 초진
내원시 사이다 마시고 내원... 하였으나 혈당은 59?
당뇨약 복용하지 않는데 저혈당으로 응급실 간적이 한번 (25); **대 응급실
이후로도 증상이 한번, 사이다 먹고 괜찮은..
이번에도 사이다 먹고 내원, 증상이 심해서.. 손발 떨리고, 토할꺼 같고, 어지럽고...
; 증상도 명확하고 사이다 마신 후 혈당도 60 이하여서 충분히 의심이 된다.
가정혈당계는 없어서 다른 정보는 없으며
**대학교 응급실 결과는?
저혈당 환자가 오면 교정하기 전에 채혈을 하여 인슐린 분비능 (C-peptide/insulin) 등을 검사하기 때문에 **대학교에 정보가 있는 것이다.
특이한 과거력은 장중첩증으로 25년 수술 - 다른 ** 대학병원
25 의원 CT (진단시)
폭음이나 음주의 문제는 없으며
160/47 kg 체중변화 없음
가까운 과거에 복부 CT; 췌장 종양이나 다른 복부 종양의 가능성은 낮은.. 으로 봐도
...
저혈당을 일으키는 비췌장성 종양(Non-pancreatic tumor hypoglycemia, NICTH)은 인슐린을 직접 분비하지 않고, 인슐린 유사 성장인자(IGF-2) 등을 과다 분비하여 심한 저혈당을 유발하는 종양입니다.
대표적인 비췌장성 종양 예시
후복막 섬유육종(Retroperitoneal fibrosarcoma)
간세포암(Hepatocellular carcinoma): 간에 발생하는 악성 종양
위장관 간질종양(Gastrointestinal stromal tumor, GIST)
기타 대형 간엽종양(Mesothelioma) 및 다양한 단백질/성장인자 분비 종양
이러한 종양들은 미성숙한 형태의 인슐린 유사 성장인자 2(Big IGF-2)를 분비해 인슐린 수용체나 IGF-1 수용체를 자극하며, 포도당 이용을 증가시키고 간의 포도당 방출을 억제하여 저혈당을 일으킵니다.
복부 외부라면?
질문하신 복강(Abdomen) 이외의 부위에서 발생하여 저혈당을 일으키는 대표적인 종양의 예시는 다음과 같습니다.
1. 흉강(Thoracic cavity) 및 종격동 종양
흉막 간질성 종양 (Pleural Solitary Fibrous Tumor): 흉막(폐를 둘러싼 막)에 생기는 거대 섬유성 종양입니다. 이 종양이 IGF-2를 분비하여 저혈당을 일으키는 것을 도지-포터 증후군(Doege-Potter Syndrome)이라고 부릅니다.
악성 중피종 (Malignant Mesothelioma): 흉막이나 종격동 부위에서 발생하여 NICTH를 유발할 수 있습니다.
2. 골반강(Pelvic cavity) 종양 --> 복부 CT에 포함되는 영역
골반 내 고독성 섬유종 (Pelvic Solitary Fibrous Tumor): 자궁, 난소 주변 등 골반강 내부의 간엽계 조직에서 발생하는 거대 종양입니다.자궁 평활근종 및 평활근육종 (Uterine Leiomyoma / Leiomyosarcoma): 자궁의 평활근에서 유래한 종양 역시 드물게 대량의 IGF-2를 분비하여 저혈당을 유발합니다.
3. 유방 종양
유방 엽상종 (Phyllodes Tumor of the Breast): 유방에 발생하는 드문 기질성 종양으로, 특히 악성 엽상종의 경우 전신적인 저혈당을 일으킨 증례들이 보고되어 있습니다.
4. 사지 및 근골격계(Soft tissue & Bone) 종양
섬유육종 (Fibrosarcoma) 및 횡문근육종 (Rhabdomyosarcoma): 다리나 팔, 혹은 등 쪽의 심부 연부조직(근육, 지방 등)에서 발생하는 악성 종양입니다.
혈관외피종 (Hemangiopericytoma): 혈관 주변 조직에서 기원하는 종양으로, 사지나 두경부 등 췌장과 무관한 곳에서 발생해 저혈당을 일으킬 수 있습니다.
요약하자면 복강 외부라 하더라도 간엽계 조직(Mesenchymal tissue)이나 연부조직 육종(Sarcoma)이 거대하게 자라날 수 있는 흉각, 골반, 사지 등 어디에서나 발생할 수 있습니다.
거대한 것이 의심되는가?? 글쎄... 수술전 흉부 엑스레라도 있었을 것이고 유방이나 근골격계는 만져질거 같다.
...
장중첩증의 위치는 어디였으며 수술의 범위는??
해부학적 위치에 따른 분류 및 빈도
소장형 (Small bowel type, 약 50~73%)
소장-소장형 (Jejuno-jejunal or ileo-ileal): 공장이나 회장 등 소장 내부에서 소장이 말려 들어가는 형태입니다.
회장-결장형 / 회장-맹장형 (Ileo-colic or ileo-cecal): 소장의 맨 아랫부분인 회장이 대장의 시작점(맹장이나 결장)으로 말려 들어가는 형태입니다.
성인 장중첩증 중 소장 부위에서 발생하는 경우가 과반수(약 50~70% 이상)로 가장 흔합니다. 소장형의 원인은 양성 종양이나 특발성(일과성)인 경우가 상대적으로 많습니다. [1, 2, 3, 4]
대장형 (Large bowel type, 약 27~50%)
결장-결장형 (Colo-colic): 대장(결장) 부위끼리 말려 들어가는 형태입니다.
빈도는 소장형보다 낮지만, 대장형은 발견될 경우 악성 종양(대장암)이 원인인 비율이 50~80%로 매우 높기 때문에 주의가 필요합니다.
...
감별할 상황이 많고 검사 방법등이 복잡하므로, 저혈당으로 방문했던 병원 (공복시 채혈하여 검사를 한적이 있는) 의 내분비내과 진료보도록 의뢰서와 정리한 차트 발부함
수술을 고려하면 수술했던 병원으로 보냈어야 하나?
1, 2, 3은 관련이 없고
5, 8은 CT/흉부촬영에서 배제가 될수 있겠으며...
4, 6은 병원급 내분비내과에서 배제가 필요하며, 현상을 확인하기 위해 입원하여 금식검사를 하기도 하며...
5번과 연관되나 종양이 아닌 경우에는 nesidoblastosis 의 구별도 필요하고
당뇨병이 없는 사람에서 저혈당(hypoglycemia)이 확인되면, 단순히 “공복을 오래 해서”라고 보기보다는 약물·알코올, 중증질환, 호르몬 이상, 고인슐린혈증, 종양, 반응성 저혈당 등을 체계적으로 감별해야 합니다.
우선 중요한 것은 Whipple triad입니다.
저혈당에 합당한 증상
증상 발생 당시 실제 낮은 혈당
포도당 투여 후 증상 호전
이 세 가지가 갖추어졌는지를 먼저 확인합니다.
1. 가장 흔하게 먼저 확인할 것
원인 | 특징 |
약물 | 인슐린, 설포닐유레아/메글리티나이드가 가장 중요. 당뇨가 없는 사람이 실수로 복용하거나 타인의 약을 복용한 경우도 있음 |
알코올 | 특히 공복 음주, 폭음 후 발생. 간의 gluconeogenesis 억제 |
장시간 금식 | 정상인에서도 심한 금식·섭취부족 상황에서 발생 가능 |
심한 운동 | 장시간·고강도 운동 후, 특히 음식 섭취가 부족할 때 |
영양실조 | 저장 glycogen 고갈 및 gluconeogenesis 저하 |
특히 알코올 + 공복은 상당히 중요한 조합입니다.
2. 중증질환에 의한 저혈당
간질환
간은 혈당 유지의 핵심 장기이므로 심한 간기능 저하에서는 저혈당이 가능합니다.
급성 간부전
진행된 간경변
심한 간염
광범위한 간 침범을 동반한 악성종양
특히 AST/ALT 상승 자체보다 실제 간의 glucose production 능력이 떨어지는 상황이 중요합니다.
신부전
신장은 gluconeogenesis에도 관여하고, 인슐린 및 일부 약물의 제거에도 관여합니다.
→ 중증 신부전에서는 저혈당이 발생할 수 있습니다.
중증 감염/패혈증
sepsis
중증 세균감염
일부 중증 바이러스 감염
에서는 섭취 감소, 간의 glucose production 장애, glucose utilization 증가 등이 복합적으로 작용할 수 있습니다.
심한 심부전
심한 전신질환 및 간·신장 기능 저하가 동반되면서 저혈당이 나타날 수 있습니다.
3. 내분비 질환
부신기능저하증
중요한 감별질환입니다.
Cortisol은 fasting 상태에서 혈당을 유지하는 데 중요하기 때문에 cortisol deficiency가 있으면 저혈당이 발생할 수 있습니다.
동반될 수 있는 소견:
저혈압
체중 감소
피로
오심/구토
복통
저나트륨혈증
고칼륨혈증
호산구 증가
→ 의심되면 8 AM cortisol ± ACTH, 필요하면 ACTH stimulation test를 고려합니다.
뇌하수체 기능저하증
특히
ACTH deficiency
GH deficiency
가 저혈당을 유발할 수 있습니다.
4. 고인슐린성 저혈당
당뇨가 없는 성인에서 반복되는 저혈당이라면 반드시 생각해야 합니다.
Insulinoma
대표적인 원인입니다.
특징적으로:
공복에서 잘 발생
새벽 또는 아침에 발생
식사를 거르면 발생
운동 후 발생
반복적으로 나타남
심하면
혼동 → 이상행동 → 경련 → 의식소실
까지 나타날 수 있습니다.
중요한 것은 저혈당이 발생했을 때
insulin + C-peptide + proinsulin
을 동시에 보는 것입니다.
5. 자가면역성 저혈당
Insulin autoimmune syndrome (Hirata disease)
외부에서 인슐린을 투여하지 않았는데도
insulin autoantibody가 존재하고
식후 insulin이 과도하게 증가했다가
이후 저혈당
이 발생할 수 있습니다.
특히 일부 약물과 연관될 수 있습니다.
6. 식후 저혈당
Reactive/postprandial hypoglycemia
대개 식후 2–5시간 정도에 발생합니다.
가능한 상황:
위절제술 후
bariatric surgery 후
dumping syndrome
일부 정상인에서의 exaggerated insulin response
다만 환자가 “저혈당 같다”고 느끼는 것과 실제 혈당 저하는 반드시 일치하지 않으므로 증상 당시 혈당 확인이 중요합니다.
7. 비췌장성 종양
드물지만 중요한 원인입니다.
특히 큰 종양에서
IGF-2 또는 pro-IGF-2
가 증가하여 insulin-like effect를 일으킬 수 있습니다.
이를
non-islet cell tumor hypoglycemia (NICTH)
라고 합니다.
특징은:
매우 큰 종양
지속적인 공복 저혈당
insulin 낮음
C-peptide 낮음
β-hydroxybutyrate가 억제되는 경우
입니다.
8. 저혈당을 유발할 수 있는 기타 약물
당뇨약 이외에도 보고된 약물이 있습니다.
예:
quinine
일부 항생제
pentamidine
일부 심혈관 약물
β-blocker 등
따라서 처방약 + 일반의약품 + 건강보조제 + 한약까지 확인하는 것이 좋습니다.
실제 진료에서는 "저혈당 당시 채혈"이 가장 중요
원인을 찾기 위해서는 무작정 검사를 많이 하기보다 저혈당이 실제 발생한 순간의 혈액이 매우 중요합니다.
혈당이 낮을 때 다음을 채혈합니다.
Critical sample
glucose
insulin
C-peptide
proinsulin
β-hydroxybutyrate
cortisol
± growth hormone
sulfonylurea/meglitinide screen
상황에 따라
insulin antibody
IGF-1
IGF-2
renal/liver function
ACTH
등을 추가합니다.
특히 insulin/C-peptide 조합이 중요합니다
저혈당 당시 | 가능한 원인 |
Insulin ↑ / C-peptide ↑ | endogenous hyperinsulinism → insulinoma, sulfonylurea |
Insulin ↑ / C-peptide ↓ | exogenous insulin |
Insulin ↓ / C-peptide ↓ | starvation, alcohol, critical illness, adrenal insufficiency, NICTH 등 |
Insulin ↓ / C-peptide ↓ + ketone ↑ | fasting/starvation 계열 가능성 ↑ |
Insulin ↓ / C-peptide ↓ + ketone ↓ | IGF-2, insulin-like effect 등을 고려 |
따라서 "당뇨가 없는 사람에게 저혈당이 반복된다"면 가장 중요한 감별 순서는 실무적으로
약물/알코올 → 금식·영양상태 → 중증 간·신장·감염질환 → 부신/뇌하수체 → endogenous hyperinsulinism(특히 insulinoma) → autoimmune hypoglycemia → IGF-2 종양
정도로 생각하면 접근하기 좋습니다.
특히 공복 저혈당인지 식후 저혈당인지, 그리고 저혈당 당시 insulin/C-peptide가 억제되어 있는지가 감별진단을 크게 좁혀줍니다.
문진중 과거력에서 장중첩중 수술이라하여 소장과 대장 문합부의 수술일것이라 생각하였는데 부위가 소장쪽이 더 우세하다. 수술의 범위는? 수술 이후의 증상의 발생이라 시간적 연관성이 있고 아래와 같은 내용에 부합하지 않을지? 덤핑증구훈의 일반적인 상황은 아니지만 감별중에 하나는 될수 있다
;;; 가능합니다. 다만 “장중첩증 수술 자체가 dumping syndrome을 일으킨다”는 직접적인 근거는 매우 약하고, 수술 범위와 해부학적 변화에 따라 구분해서 보는 것이 중요합니다.
결론부터 말하면
단순한 장중첩증 정복술 또는 소장 일부 절제술 후에 전형적인 dumping syndrome이 발생했다는 증례보고는 매우 드뭅니다. 제가 확인한 문헌에서도 장중첩증 수술 후 dumping syndrome을 직접적으로 보고한 자료는 찾기 어려웠습니다.
Dumping syndrome은 기본적으로 위 배출이 지나치게 빨라져 고삼투성 음식물이 소장으로 급격히 들어가는 현상이며, 전형적으로 위절제술, 위우회술 등 위의 저장·배출 기능을 변화시키는 수술과 관련됩니다. (NIDDK)
따라서
장중첩증 → 장 절제 → dumping syndrome
이라는 단순한 인과관계는 일반적으로 인정되지 않습니다.
그런데 장중첩증 수술 후 식후 저혈당이 생겼다면?
이 경우에는 조금 다르게 생각할 수 있습니다.
특히 회장(ileum)을 상당 부분 절제했거나 소장 길이가 상당히 짧아진 경우에는 음식물이 상대적으로 빨리 원위부 소장에 도달하고, GLP-1 등의 incretin 반응이 증가하면서 식후 hyperinsulinemia → reactive hypoglycemia가 나타날 가능성을 생각할 수 있습니다.
실제로 ileocolic interposition 후 식후 저혈당이 발생한 증례가 보고되어 있고, 저자들은 빠른 음식물 이동과 과도한 insulin/incretin 반응을 가능한 기전으로 제시했습니다. (PubMed Central (PMC))
또한 소장 절제와 short-gut 상태에서도 dumping-like hypoglycemia가 보고되어 있습니다. 한 소아 증례에서는 jejunal atresia로 인한 소장 절제 및 short-gut syndrome 이후 식후 저혈당과 dumping이 발생했습니다. (PubMed Central (PMC))
즉,
장중첩증 수술
↓
소장/회장 절제
↓
장 통과시간 변화 + 영양소의 빠른 원위부 도달
↓
GLP-1 등 incretin 증가
↓
insulin 과다분비
↓
식후 저혈당
이라는 dumping-like physiology는 생리학적으로 충분히 생각할 수 있습니다.
다만 이것을 위절제 후의 전형적인 dumping syndrome과 동일하게 부르는 데에는 주의가 필요합니다.
특히 수술 내용을 확인해야 합니다
장중첩증 환자에서 다음 중 어느 수술을 했는지가 중요합니다.
수술 | 식후 저혈당/dumping 가능성 |
단순 정복술 | 매우 낮음 |
소장 일부 절제 | 낮지만 가능성은 이론적으로 있음 |
상당한 회장 절제 | 가능성 증가 |
광범위 소장 절제/short bowel | 가능 |
회맹부 절제 | 장 통과 및 담즙산 대사 변화 가능 |
위 수술을 동시에 시행 | dumping 가능성이 훨씬 높음 |
위우회술/위-장 문합 | 전형적인 dumping 가능 |
실제로 문헌에서 dumping syndrome과 식후 저혈당의 강한 연관성은 gastrectomy, gastrojejunostomy, Roux-en-Y gastric bypass 등에서 확립되어 있습니다. 예를 들어 Billroth II 수술 후 수년 뒤 발생한 late dumping syndrome에 의한 식후 저혈당 증례도 보고되어 있습니다. (PubMed)
따라서 실제 환자에서 매우 중요한 것은
장중첩증 수술 후 다음과 같은 상황이라면 “dumping syndrome”이라고 바로 결론내리기보다는 postprandial hypoglycemia의 원인을 확인하는 것이 좋습니다.
식사 후 1–3시간
식은땀
떨림
심계항진
어지럼
허기
졸림/멍함
심하면 의식 변화
실제 혈당 <55–70 mg/dL
이라면 late dumping-like hypoglycemia를 고려할 수 있습니다. Late dumping은 일반적으로 식후 약 1–3시간의 저혈당으로 나타납니다. (Frontiers)
하지만 장중첩증 수술만 했다면 insulinoma, 약물, reactive hypoglycemia, adrenal insufficiency 등을 함께 배제해야 합니다.
특히 저혈당 발생 당시
glucose + insulin + C-peptide + proinsulin + β-hydroxybutyrate
를 채혈하면 상당히 도움이 됩니다.
한 가지 재미있는 문헌상의 혼동
흥미롭게도 “intussusception”과 “dumping syndrome”이 같은 논문에 함께 등장하는 경우는 있습니다. 하지만 이것은 대개 위절제/위우회술 후 발생한 장중첩증입니다. 즉, 원인이 장중첩증 수술이 아니라 원래 시행된 위장관 재건술 때문에 dumping과 intussusception이 함께 존재하는 경우입니다. (PubMed Central (PMC))
따라서 “장중첩증 수술 후 dumping syndrome”이라는 사례를 보고서나 증례로 기술한다면, 저는
Postprandial hypoglycemia with dumping-like symptoms after intestinal resection for intussusception
처럼 기술하고, 진정한 dumping syndrome인지 또는 장 절제 후 발생한 reactive/postprandial hypoglycemia인지 구분하는 것이 더 학술적으로 안전하다고 봅니다.
1년간 3번인데 현상의 확인은? 입원한다면 금식하면서 관찰
;;;네. 반복되는 저혈당이 있고 원인이 명확하지 않은 비당뇨인에서는 입원하여 의도적으로 저혈당을 유발하면서 원인을 확인하는 검사를 하기도 합니다. 다만 모든 환자에게 하는 것은 아니고, 자발적인 저혈당이 충분히 입증되지 않았거나 insulinoma 같은 내인성 고인슐린혈증이 의심될 때 주로 시행합니다.
가장 대표적인 검사가 72시간 금식검사입니다
특히 공복 저혈당이 의심되면 병원에서 시행합니다.
입원
금식하면서 혈당을 반복 측정
저혈당이 발생하면 즉시 critical sample 채혈
glucose
insulin
C-peptide
proinsulin
β-hydroxybutyrate
sulfonylurea/meglitinide
필요시 cortisol 등
이후 포도당을 투여하여 검사를 종료
목적은 실제 저혈당 상황에서 insulin이 부적절하게 높게 유지되는지 확인하는 것입니다.
예를 들어 혈당이 매우 낮은데도
insulin ↑ + C-peptide ↑ + proinsulin ↑
라면 내인성 고인슐린혈증, 특히 insulinoma를 강하게 의심할 수 있습니다.
반대로 insulin과 C-peptide가 모두 충분히 억제되어 있다면 insulinoma 가능성은 낮아지고, 금식·알코올·부신기능저하·중증질환·IGF-2 등에 대한 평가로 방향을 바꿉니다.
식후 저혈당이라면?
이 경우에는 72시간 금식검사보다는 mixed-meal tolerance test(MMTT)를 이용하여 식후 저혈당을 재현할 수 있습니다.
다만 과거에 사용하던 oral glucose tolerance test(OGTT)를 반응성 저혈당 진단 목적으로 시행하는 것은 권장되지 않습니다. 실제 식사와 다른 방식으로 과도한 glucose/insulin 변화를 만들 수 있기 때문입니다.
실제 임상적으로는
① 저혈당이 실제로 확인됨 → ② 저혈당 당시 critical sample 확보 → ③ insulin/C-peptide 패턴으로 분류
가 우선이고,
자발적인 저혈당에서 이미 충분한 자료를 얻었다면 굳이 입원 유발검사를 하지 않습니다.
반면 저혈당이 반복되지만 외래에서는 저혈당 당시 채혈이 안 되고, insulinoma가 강하게 의심되는 경우에는 입원 72시간 금식검사가 상당히 유용합니다.
원하시면 제가 이어서 “72시간 금식검사를 실제 입원 환자에서 어떻게 진행하는지 — 시간별 혈당 측정, 중단 기준, 양성 판정 기준까지” 정리해드릴 수 있습니다.
과거에 저혈당 이야기로 고민했던 사례들
묘사는 일관되게 하고 있는데 채혈에서 정상이었던 경우
과거의 증상 및 혈당은 일관적인데.. 최근은 아니다?
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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