좋아지지 않았다 and 다른 병원에서 왔다, 흥미로운? 이전 진료 내용, 감염(세균성 장염)에 의한 간수치 상승? 상당히! - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- 1일 전
- 5분 분량
30대 초반 여자
4일전부터 컨디션...
설사하고, 저녁에 38까지
2일전까지 열났다.
3일전 병원 갔는데.. 소변/피검사; 당일 설명? POC로 당화혈색소만 한듯, 왜???? 결과는 5.2로 정상범위라고 하며
피부를 보니 당뇨가 의심되고 (가족력 당뇨 얘기했겠지만) 그것 때문에 장이 안좋아서 그럴수 있다고..
;;; 너무 아무말이나 하는게 아닌가?, 묘사하는 환자도 의구심을 표현하고...
장안동 *내과, 처방은 소염진통제 포함 증상적 처방
먹으면 화장실가고 울렁거리고
명치가 꼬인듯이 아프고.. 10~20분
한끼만 먹고.. 식사하면 화장실 5번..
물처럼 설사 ...
에어콘 아래 있으면 오한인지 추운지...
3 kg 빠졌다.
이전 의원에서 입만 축이라고 액체 흡수안된다고...
;;; 너무 아무말이나 하는게 아닌가?
들어만 봐도 만지면 어딘가 아플것 같은데.. 촉진하면 우측 상행대장에 전반적인 압통이 확인됨; Td+, Rt. 전반적으로
혀는 말라 있지 않으며, not drided tongue
1. 세균성 장염의 판단
2. 다른 의원 진료를 한번 보았으나 지속되어 방문한 경우
평가 후 항생제 포함 투약 시작함
ALT가 10배, 400까지 올랐다?
B형 간염 보균자는 아니며
crp는 7배까지
아래 모습과 혈액결과가 비슷해 보이겠지만 해석은 다르다.
아래의 경우가 오히려 처음 잠정진단이 틀린셈; 신체검사에서 압통의 위치가 변하거나, 경련성 복통이 짧아서.. 특징에서 벗어나나 혈액검사를 보고 재평가/재판단
3일뒤 추적하기로 하였던 경우로...
다음날 아침 전화; 결과 안내
어제 저녁먹고 설사는 1~2번 정도
배아픈건 5분정도로 어제 저녁.. 오늘 아침 한번더
아직 식은땀은...
; 전체적으로 10 -→ 6~7
주말지나, 3일째 경과 관찰하면서 혈액검사 추적하기로 함
; lab f/u (CBC, crp), LFT, HAV IgMㅡ antiHCV 포함
초음파? 월요일 아침 가능하면.. 아니면 추적하면서...
3일뒤 월요일 방문
다음날부터 열나는 느낌 없고...
그날 한번만 복통..
다음날부터 설사는 없어서 식사는 했고...
압통은 변화가 있어, Td +- 매우 감소함
우측인데 약간 위쪽에 치우쳐... Rt. middle~RUQ --> 그러나, 세균성 장염의 판단에 변화는 없다. 호전중인 세균성 장염
증상은 호전중이라 bacterial colitis (세균성 장염) 인데 전신반응으로 간수치 상승으로 보임; 혈액 추적
토요일 초음파 계획
추적한 수치는 빠르게 떨어진 모습
A형, C형 간염의 배제
crp는 감소
“간 자체에 감염이 생긴 것이 아닌데, 다른 부위의 감염 때문에 AST/ALT가 매우 높아지는 경우”가 실제로 있습니다. 다만 AST/ALT가 1,000 U/L 이상이라면 단순한 감염성 질환으로 설명하기보다는, 감염에 의해 발생한 저산소성/허혈성 간손상, 횡문근융해증, 전신 염증반응 등을 먼저 생각하는 것이 중요합니다.
가장 중요한 것은 sepsis에 의한 hypoxic hepatitis입니다
상황 | AST/ALT | 핵심 기전 |
패혈증/중증 감염 → hypoxic hepatitis | 수백~수천, 흔히 >1,000 | 간 관류 감소 + 저산소 + 미세순환 장애 |
감염 + 저혈압/쇼크 | 수천까지 가능 | hepatic ischemia |
감염 + 심한 저산소혈증 | 수천까지 가능 | 산소 공급 부족 |
감염 + 횡문근융해증 | AST가 특히 매우 높음 | 근육에서 AST 유출 |
EBV/CMV 등 전신 바이러스 감염 | 대개 수백 이하 | cytokine/면역반응 및 간세포 손상 |
Influenza 등 + rhabdomyolysis | AST >1,000 가능 | 근육 손상이 주된 원인 |
심한 전신 염증/다장기부전 | 다양 | mitochondrial injury + microcirculatory dysfunction |
1. 가장 중요한 것은 감염에 의한 hypoxic hepatitis
이것은 엄밀하게 말하면 “간질환이 먼저 생긴 것”이 아니라 감염이 간을 2차적으로 손상시킨 것입니다.
특히
severe pneumonia
sepsis
septic shock
severe gastroenteritis with dehydration, 탈수를 동반한 심한 위장관염
severe infection with hypoxemia
myocarditis/sepsis에 의한 cardiac output 감소
등에서 발생할 수 있습니다.
AST/ALT가 20배 이상 상승하는 전형적인 형태가 있고, 실제로 >1,000 U/L의 극심한 aminotransferase 상승 원인을 모은 meta-analysis에서는 ischemic/hypoxic hepatitis가 약 51%로 가장 흔한 원인이었습니다. (PubMed)
중요한 것은 명백한 혈압 저하가 반드시 있어야 하는 것은 아니라는 점입니다. hypoxic hepatitis 환자의 약 절반에서는 기록상 뚜렷한 hypotension/shock이 없을 수도 있습니다. (PubMed Central (PMC))
기전
감염
↓
전신 염증반응
↓
혈관확장 + 상대적 hypovolemia + cardiac output 감소
↓
간으로 가는 산소 공급 감소
↓
centrilobular hepatocyte injury/necrosis
↓
AST/ALT 급격한 상승
여기에 sepsis 자체의 간 미세순환 장애와 mitochondrial dysfunction도 더해집니다. (PubMed Central (PMC))
특징적으로
AST/ALT가 갑자기 매우 높아지고 → 24–72시간부터 빠르게 떨어지는 패턴
이 나타나는 것이 상당히 중요한 단서입니다. LDH가 매우 높게 올라가는 것도 도움이 됩니다. (PubMed Central (PMC))
2. 그런데 감염에서 AST 1,000 이상이면 꼭 간 때문이 아닐 수 있습니다
이것이 임상적으로 상당히 재미있는 부분입니다.
특히 influenza + rhabdomyolysis
최근 보고된 influenza A 사례에서
AST 2,503 U/L
ALT 619 U/L
CK 356,300 U/L
까지 상승했습니다. 이 환자에서는 간 자체의 심한 질환보다는 influenza에 의한 횡문근융해증이 transaminase 상승에 크게 기여했습니다. (PubMed Central (PMC))
즉,
감염 → 근육 손상 → AST 방출
이라는 경로입니다.
AST는
간
skeletal muscle
cardiac muscle
RBC
등에 존재하기 때문에 AST가 높다는 것만으로 간세포 손상을 의미하지 않습니다.
이런 경우에는
AST ≫ ALT + CK 매우 상승
이면 간보다 근육을 먼저 봐야 합니다.
특히
influenza
COVID-19
bacterial sepsis
severe myositis
prolonged immobilization
등에서 가능합니다.
3. EBV 같은 감염은 간수치를 올리지만, “매우” 높은 것은 오히려 드뭅니다
예를 들어 infectious mononucleosis에서는 간효소 상승이 상당히 흔합니다.
하지만 대부분은
정상 상한의 5배 이하
입니다. (PubMed Central (PMC))
따라서 ALT 200~400 정도라면 EBV가 충분히 설명할 수 있지만,
ALT 1,500 / AST 2,000
같은 상황에서는 EBV만으로 설명하기보다는 다른 원인을 적극적으로 찾아야 합니다.
EBV에서 >1,000 U/L까지 올라가는 것은 매우 드문 현상으로 보고되어 있습니다. (PubMed Central (PMC))
4. 감염에 의한 간수치 상승을 크게 세 가지로 나누면 이해하기 쉽습니다
A. 간으로 피가 제대로 못 간다
Sepsis → hypoxic/ischemic hepatitis
→ AST/ALT 1,000~수천
B. 간이 아닌 근육에서 효소가 나온다
Infection → myositis/rhabdomyolysis
→ AST가 특히 높음
→ CK가 엄청나게 높음
C. 감염과 면역반응이 간세포를 2차적으로 손상시킨다
EBV, CMV, influenza, COVID 등
→ 보통 수십~수백
→ 아주 심한 경우에는 훨씬 높아질 수 있지만 빈도는 낮음
5. 그래서 “감염 때문에 간수치가 1,000 이상”이라는 상황에서 보는 순서
제가 임상적으로는 다음처럼 접근하는 것이 가장 유용하다고 봅니다.
AST/ALT >1,000
↓
① 혈압/산소/순환은 어땠는가?
hypotension
tachycardia
hypoxemia
sepsis
dehydration
heart failure
→ 있으면 hypoxic hepatitis
↓
② CK를 본다
CK 수십만 + AST ≫ ALT
→ rhabdomyolysis
↓
③ LDH를 본다
LDH가 매우 높고 AST/ALT가 급격히 상승했다가 빠르게 감소
→ hypoxic hepatitis를 강하게 지지
↓
④ bilirubin/ALP를 본다
AST/ALT만 폭발적으로 높고 bilirubin은 상대적으로 낮다면 hypoxic injury나 muscle source가 더 잘 맞을 수 있습니다.
“확률”을 어떻게 말해야 하나?
여기에는 중요한 함정이 있습니다.
“감염 환자 중 몇 %에서 AST/ALT >1,000이 되는가?”라는 신뢰할 만한 하나의 숫자는 없습니다. 감염의 종류와 중증도에 따라 완전히 다르기 때문입니다.
다만 AST/ALT >1,000인 환자를 역으로 봤을 때에는 상당히 유용한 자료가 있습니다.
2023년 7개 연구, 1,608명을 대상으로 한 meta-analysis에서 원인은:
ischemic/hypoxic hepatitis: 51.0%
acute viral hepatitis: 13.1%
drug/toxin: 13.0%
pancreaticobiliary disease: 7.8%
였습니다. (PubMed)
즉 “감염이 있으면서 간수치가 1,000 이상”이라는 상황에서 가장 중요한 질문은
“이 감염이 간을 직접 공격했는가?”
가 아니라,
“이 감염 때문에 저산소증·저관류·쇼크·근육손상이 생긴 것은 아닌가?”
입니다.
특히 감염 → sepsis → hypoxic hepatitis는 간질환이 없어도 AST/ALT를 수천까지 올릴 수 있는 대표적인 메커니즘입니다. (PubMed Central (PMC))
그리고 이전에 말씀하셨던 “장염인데 간수치가 100 이상 올라간 경우” 같은 상황도 이 스펙트럼 안에서 생각할 수 있습니다. 단순한 감염성 장염에서 수백까지 올라가는 것과, 탈수·저혈압·패혈증까지 동반되어 수천으로 올라가는 것은 기전과 임상적 의미가 상당히 다릅니다.
다른 의원 진료 봤다가 오는 경우가 많은데, 그 의사도 학습이 되려면 같은 의원에 추적 방문하는 것이 좋겠다.
좋아졌다? vs. 다른 병원으로 갔다?, 경과가 걱정되는 경우
...
비슷한 상황은 과거 폐렴 환자에서 100 이상으로 AST/ALT 가 상승했던 경우; 현상에 대해 같은 고민을 했었다.
호전되는 경과와 함께 정상화 되었다.
그러나, 이번과 같이 400까지 상승한 경우는 처음 경험하였기에 구별할 필요가 있다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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