자연 관해되는 모습의 그레이브스병, 갑상선 항진증 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- 17시간 전
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30대 초반 여자, 25년 9월 초진
2개월전 검진에서 갑상선 수치가 이상
TSH <0.01, fT4 2.15 H 항진증의 모습
재검함, 자가항체 양성이며, TSH만 감소해있는 모습; subclinical hyperthyrodism (무증상 갑상선 항진증)
2개월 뒤 추적하기로 하였으나...
...
1년뒤 내원
컨디션이 ...
스트레스가 많고..
갑상선 추적 포함 평가해보기로 함
작년 결혼하고 9 kg늘었다.
TSHRAb는 지속적으로 양성이나 갑상선 기능은 이번엔 정상이다.
fT4 1.34, TSH 0.45
TSHRAb + (역가는 이전보다 약하게)
전체전체적으로 자연경과상 저절로 회복/정상화/관해되고 있는 그레이브스병의 모습이다.
저절로 좋아지는 추세의 그레이브병을 처음 관찰하였다.
그레이브스병(Graves disease)이 항갑상선제(메티마졸 등) 없이도 악화되지 않고 자연적으로 정상 갑상선 기능으로 돌아오는 경우는 실제로 보고되어 있습니다. 다만 흔한 경과라고 보기는 어렵고, 특히 경증 그레이브스병에서 가능성이 높아지는 것으로 보입니다.
1. 실제로 자연관해(spontaneous remission)가 보고되어 있습니다
가장 직접적인 근거 중 하나가 2023년에 보고된 치료하지 않은 Graves disease 11명의 증례군입니다.
모두 TSH 억제 + FT4 상승 + TRAb 양성으로 그레이브스병에 합당했습니다.
환자들은 항갑상선제 치료를 거부했습니다.
11명 중 9명(82%)에서 자연적으로 임상적·생화학적 관해가 발생했습니다.
임상 증상은 1–3개월, 갑상선 기능은 2–7개월 사이에 호전되었습니다.
그러나 이 중 4명은 1–4년 후 재발했습니다.
5명은 중앙값 2.3년 추적에서 지속적인 관해를 보였습니다.
FT4와 TRAb가 매우 높았던 환자에서는 자연관해가 잘 나타나지 않았습니다.
특히 이 연구에서는 심한 스트레스 직후 발병한 Graves disease라는 특징이 있었습니다. 스트레스가 해소된 이후 갑상선 기능이 정상화되었다는 점에서, 면역학적 자극이 감소하면서 질병 자체가 꺼지는 현상으로 해석할 수 있습니다.
2. 과거에도 '자연적으로 좋아지는 Graves'가 관찰되었습니다
1988년 연구에서도 항갑상선제나 방사성요오드 치료 없이 propranolol만 사용한 Graves 환자들을 관찰했는데,
치료 반응이 있었던 26명 중 8명에서 30–48개월 이상 지속되는 생화학적 관해가 나타났습니다.
Propranolol은 Graves의 원인인 TSH-receptor antibody를 억제하는 약이 아니므로, 연구자들은 이러한 장기 관해를 Graves disease의 자연경과에 의한 spontaneous remission으로 해석했습니다.
흥미로운 점은 관해 환자에서 추적 중 갑상선 자극성 항체가 감소하거나 소실되었다는 것입니다.
즉,
TRAb 자극 ↓ → 갑상선 자극 ↓ → FT4/FT3 정상화 → TSH 회복
이라는 면역학적 자연관해가 실제로 일어날 수 있습니다.
3. 최근 자료에서는 경증 Graves에서 약 17% 정도
2025년 Society for Endocrinology에서 발표된 자료가 상당히 흥미롭습니다.
'경증 Graves'를
TSH ≤0.05 mU/L
FT4 <30 pmol/L
FT3 <9.0 pmol/L
TRAb 1.8–5.0 IU/L
정도로 정의한 87명을 관찰했는데,
15명(17%)이 항갑상선제 없이 12개월 이상 지속되는 spontaneous remission을 보였습니다.
따라서 경증 Graves에서는 자연관해가 생각보다 드물지 않을 가능성이 있습니다.
4. 장기적으로 보면 어떻게 되나?
여기서 중요한 차이가 있습니다.
"이번 episode가 저절로 정상화된다"와
"앞으로도 영구적으로 Graves가 없어졌다"는 같은 말이 아닙니다.
25년 추적 자료에서 항갑상선제 치료를 받았던 Graves 환자의 약 34%가 장기간 정상 갑상선 기능을 유지했습니다. 반면 62%에서는 지속 또는 재발성 질환이 관찰되었습니다.
따라서 자연관해가 되더라도:
Remission ≠ permanent cure
라고 생각하는 것이 맞습니다.
특히 TRAb가 다시 상승하면 재발할 수 있습니다.
5. 어떤 Graves에서 자연관해 가능성이 높을까?
현재 자료를 종합하면 대략 다음과 같습니다.
특징 | 자연관해 가능성 |
FT4/FT3 상승이 경미 | ↑ |
TRAb가 낮거나 감소 중 | ↑↑ |
갑상선종이 작음 | ↑ |
최근 처음 발생한 Graves | ↑ |
젊은 나이 | 상대적으로 ↓ |
FT4가 매우 높음 | ↓↓ |
FT3가 매우 높음 | ↓ |
TRAb가 매우 높음 | ↓↓ |
큰 갑상선종 | ↓ |
흡연 | ↓ |
안병증이 중등도 이상 | 치료를 기다리기 어려움 |
특히 높은 TRAb와 높은 FT4가 자연관해 실패를 시사하는 신호라는 점은 위의 11명 증례군에서도 관찰되었습니다.
6. 따라서 실제 임상에서 가장 중요한 상황
예를 들어 환자가
TSH <0.01FT4 2.0 정도로 경미한 상승FT3는 거의 정상TRAb 양성이지만 낮은 수준갑상선종 없음증상도 거의 없음
이라면,
"Graves disease이지만 자연적으로 정상화될 가능성이 있는 경증 Graves"라는 시나리오는 충분히 가능합니다.
반대로
TSH <0.01FT4 4–5배 상승FT3 상당히 상승TRAb 매우 높음큰 갑상선종빈맥/체중감소/심방세동
이라면 자연관해를 기대하며 관찰하는 것은 전혀 다른 문제입니다.
7. 한 가지 더 중요한 감별
TSH receptor antibody가 양성이라고 해서 모든 갑상선기능항진이 동일한 Graves의 자연경과를 보이는 것은 아닙니다.
특히 경미한 갑상선기능항진에서는
초기 Graves
painless thyroiditis
subacute thyroiditis
iodine-induced thyrotoxicosis
일시적인 TSH receptor antibody 양성
등을 구별해야 합니다.
따라서 "약을 안 먹었더니 정상화되었다" = 자연관해된 Graves라고 바로 결론 내리기보다는 TRAb 변화, FT3/FT4 변화, 갑상선 초음파 혈류, 필요시 scintigraphy 등을 같이 보는 것이 중요합니다.
결론
그레이브스병이 악화되지 않고 치료 없이 정상화되는 것은 실제로 존재하는 현상입니다.
특히 경증·초발 Graves에서는 자연관해가 약 10–20% 정도 이상 발생할 가능성이 있고, 특정 스트레스 관련 Graves에서는 작은 증례군이지만 11명 중 9명(82%)에서 자연관해가 관찰되었습니다. 다만 후자의 상당수에서 장기적으로 재발했고, 중증 Graves에서 자연관해를 기대해서는 안 됩니다.
따라서 "Graves disease는 반드시 계속 악화되는 병이다"는 것은 틀립니다.
오히려 자가면역 활성도가 감소하면서 저절로 euthyroid state로 들어가는 자연경과가 분명히 존재합니다.
그러나, 호전되는 듯하다가 슬금슬금 올라가다가 아주 심한 항진증으로 방문했던 경우가 있다.
초기에 자가항체도 음성이었고
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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