인슐린의 임상적 효과가 벽에 부딪칠때, 인슐린 저항성을 해결할 수가 없으면... 해결방법은 없는? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
위에 환자는 대학병원을 다녀도 당화혈색소가 10 이상
하루 인슐린은 90 단위 정도로 추정되는데... 의사-환자 모두 더 이상의 목표는 없는 상태
“인슐린에는 약리학적 ceiling effect가 없다”는 말은 원칙적으로 맞지만, 임상적으로는 인슐린 용량을 계속 올려도 혈당 조절이 더 이상 충분히 좋아지지 않는 상황이 분명히 있습니다. 이때는 단순히 “인슐린을 더 올리면 된다”고 보는 것이 적절하지 않습니다.
1. 가장 흔한 경우: 심한 인슐린 저항성
임상적으로 하루 200 U 초과 또는 2 U/kg/day 초과가 필요한 경우를 흔히 severe insulin resistance로 정의합니다. 이런 환자에서는 매우 많은 인슐린을 투여해도 목표 혈당에 도달하지 못하는 경우가 있습니다. (Diabetes Journals)
예를 들어:
60 kg 환자 → 120 U/day부터 이미 2 U/kg/day
100 kg 환자 → 200 U/day
120 kg 환자 → 240 U/day
정도입니다.
이 경우 인슐린 자체의 ceiling이라기보다는 생체의 인슐린 감수성이 너무 낮아서 투여량 대비 효과가 작아지는 것입니다.
2. 그런데 더 중요한 것은 '진짜 인슐린 저항성'인지 확인하는 것
고용량 인슐린에도 HbA1c가 계속 높다면 다음을 먼저 봅니다.
원인 | 특징 |
식사량/탄수화물 과다 | 특히 식후 혈당만 심하게 상승 |
인슐린 투여 누락 | 혈당 변동이 매우 큼 |
주사법 문제 | 잘못된 주사, 반복적인 동일 부위 사용 |
lipohypertrophy | 같은 부위에 계속 주사하면서 흡수가 불규칙 |
인슐린 보관/변질 | 실제 투여량보다 효과가 현저히 낮음 |
스테로이드 | prednisone, dexamethasone 등 |
비정형 항정신병약 | 일부 약제에서 인슐린 저항성 증가 |
비만/지방간 | 높은 인슐린 요구량 |
감염/염증 | 갑자기 insulin requirement 증가 |
내분비 질환 | Cushing syndrome, acromegaly, 갑상선기능항진 등 |
항인슐린 항체 | 매우 드문 원인 |
심한 glucotoxicity | 고혈당 자체가 인슐린 감수성을 더 악화 |
ADA 2026도 인슐린 치료가 목표에 도달하지 않을 때 단순 증량만 하기보다는 인슐린 투여 행동과 치료계획을 정기적으로 재평가하도록 권고하고 있습니다. (Diabetes Journals)
3. 특히 재미있는 임상 상황: 인슐린을 올리는데 HbA1c는 거의 안 내려가는 경우
예를 들어
HbA1c 10.5% → insulin 80 U/day↓120 U/day↓160 U/day↓220 U/day그런데 HbA1c 9.8%
이런 경우가 있습니다.
이것을 “인슐린의 ceiling effect”라고 부르는 것은 정확하지 않습니다.
오히려
고도의 insulin resistance + 치료방법의 한계
라고 보는 것이 맞습니다.
실제로 severe insulin resistance 환자에서는 매우 높은 인슐린 용량을 사용하고도 상당수가 목표 혈당에 도달하지 못한다는 보고가 있습니다. (Diabetes Journals)
4. 용량을 계속 올리면 생기는 역설
인슐린을 계속 증량하면
혈당 ↓ → insulin dose ↑ → 체중 ↑ → insulin resistance ↑ → insulin dose ↑
라는 악순환이 생길 수 있습니다.
특히 200 U/day 이상의 severe insulin resistance에서는 이런 문제가 실제 임상적 장애가 됩니다. 고용량 U-100을 계속 투여하면 주사량 자체가 많아져 흡수와 투여 편의성에도 문제가 생길 수 있습니다. (Diabetes Journals)
그래서 ADA 2026에서는 U-500 regular insulin, U-300 glargine, U-200 degludec 등 농축 인슐린을 고용량 인슐린이 필요한 환자에서 사용할 수 있는 방법으로 제시합니다. (Diabetes Journals)
5. 따라서 실제 진료에서는 '인슐린을 더 올릴까?'보다 이것을 봅니다
특히 CGM을 보면 상당히 명확해집니다.
예를 들어:
① 하루 종일 높음
→ basal insulin 부족 또는 심한 insulin resistance 가능성
② 공복은 100인데 식후 300–400
→ basal을 더 올리는 것이 아니라 prandial insulin/식사/탄수화물 문제를 봐야 함
③ 식후마다 300 → 150 → 다시 300
→ 식사-인슐린 mismatch 가능성
④ 새벽에는 저혈당인데 HbA1c는 높음
→ 인슐린을 더 올리면 안 되고 glycemic variability를 해결해야 함
⑤ 하루 200–300 U를 쓰는데도 전반적으로 높음
→ severe insulin resistance와 함께 주사법, 순응도, 약물, 감염·내분비질환 등 이차 원인을 찾아야 합니다.
핵심
인슐린에는 ceiling effect가 없다 = 용량을 증가시키면 이론적으로 혈당강하 효과는 계속 존재한다.
하지만
“고용량에서도 혈당이 안 잡힌다” ≠ 인슐린이 더 이상 작용하지 않는다.
대부분은
인슐린 저항성이 너무 심하거나, 인슐린 전달·식사·투여 패턴에 문제가 있거나, 고혈당을 악화시키는 다른 원인이 존재하는 것
으로 해석하는 것이 더 정확합니다.
그리고 200 U/day 또는 2 U/kg/day를 넘어가면서도 조절이 안 되는 환자라면 단순 증량보다는 severe insulin resistance로 접근하여 U-500 등의 농축 인슐린, GLP-1/GIP-GLP-1 계열, SGLT2 억제제 등과의 조합 및 원인 평가를 고려할 단계입니다. ADA 2026 역시 인슐린 강화 시 metformin, SGLT2 inhibitor, GLP-1 RA 또는 dual GIP/GLP-1 RA를 특별한 금기나 부작용이 없다면 유지하도록 권고합니다. (Diabetes Journals)
특히 선생님께서 이전에 말씀하셨던 것처럼 CGM에서 식후 혈당 변동이 큰 환자라면, “인슐린 용량이 부족한 것”과 “인슐린이 효과가 없는 것”을 CGM 패턴으로 구분하는 것이 상당히 중요합니다.
<아래 2명 모두 체구가 땅땅한 남자>
더 이상 떨어지지 않았던 사례, 먹는게 너무 자유롭다. 본인이 인지해도...
처음엔 용량을 늘려갔지만 어느 순간부터 차이가 없어 보이는...
최근 식이/운동에 대한 노력을 일관적으로 수개월 유지했을 때 같은 인슐린 용량에 당화혈색소가 6점대로 처음 진입하였다.
그러나, 이후 다시 혈당패턴은 기존과 같이 되었다. 생활습관 노력을 흐지부지하게 되면서...
저 2명에 대해서 딱히 방법이 없다. 대학병원 가도?
아래는 먹는것 조절만 해도... 많지는 않았으나 거의 같은 인슐린양에...
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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