1. 이완기 기능에서 운동선수 심장으로 봐도...2. 경도의 대동맥판막 역류, 3. 종괴처럼 보이는 삼천막판막 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- 3일 전
- 6분 분량
60대 초반 남자, 초진
뻐근하다. 가끔 평상시에도...
2~3초 정도?
한달
빈도는 매일, 10번 이상
; 전형적인 협심증 증상은 아닌데...
운동에 대한 질문; 벤치프레스는 평소했으나..
하다 안하다가.. ?
; 더이상 구별이 되지는 않는데... 휴식기가 있다가 다시 시작했다면 기여했을 가능성이 있다고 본다.
그러나, 간헐적이라서 precordial catch로 설명? 해도..
The underlying cause is unclear. Some believe the pain may be from the chest wall or irritation of an intercostal nerve. Psychological stress is correlated with precordial catch syndrome.[2] The pain is not due to the heart.
근본 원인은 불분명합니다. 일각에서는 흉벽이나 늑간 신경의 자극으로 인해 통증이 발생할 수 있다고 봅니다. 심리적 스트레스는 전흉부 포착 증후군(precordial catch syndrome)과 관련이 있습니다. 이 통증은 심장 질환으로 인한 것이 아닙니다.
1주일전? ***내과에서 심장초음파 - "하얀게 있는데.. 신경쓰지마세요."? 초음파사가 검사하고 진료의가 그렇게 설명을...
과거에는 ***내과에서 (건강검진할때마다?) 보고 판막증으로 **대 의뢰; 심하지 않으니까 지켜보자.
1. 하얀거란 설명은 뭐고? 신경쓰지 않을것을 설명하는 이유는 뭐고? 되게 여운/걱정을 남기는 설명이다. 초음파사가 한 검사가지고 읽어주는 상황이고... 초음파를 본인이 직접하지 않고 남의 의견으로 진료를 본다라... 가운을 벗는 것이 좋겠다.
2. 일반적으로 판막증은 심하지 않으면 관찰의 영역, 확인이 필요
3. 1주일전에 검사하고 다른곳에 오는 것은 그 환자의 걱정/성향을 시사하고...
1. parasternal long axix에서 우심실 내부에 움직이듯이 관찰된다. 이것을 얘기했을 것인가?
각도를 돌려서 보면 삼천판판막의 일부로 관찰된다. 처음 각도에서는 단면으로 보여 결절처럼 보이는 것으로 판단하였다.
2. 판막증을 얘기하지 않으면 잘 보이지 않았을것 같은데...
apical short axis에서 이첨판 판막의 앞쪽, anterior leaflet 에서 관찰이 된다.
apical 3 chamber view에서 역류를 관찰하면 경도의 모습이고
vena contracta로 보면 경도~중등도의 경계값 주변 영역이다. 추적 관찰의 영역
3. 이완기 기능 평가시 E/A가 3.22? 다시 측정했을 때는 1.78, e'은 E/e'은 11.91~10.68
이때도 E wave가 갈라지는 경우가 보이며..
두번째는 E wave가 뾰족하게 2개의 peak로 관찰되는데?
좌심방은 확장되지 않았으며,
폐동맥 고혈압 소견은 없다.
Transthoracic Echocardiography(TTE) 결과,
1. LV Normal LV cavity dimension and wall thickness； LV ； 5.06 cm, septal thickness ； 8.8 mm
Normal LV systolic function； LVEF 56.03 %, 확대하여 관찰하여 17분절에서 No regional wall motion abnormality normal
Diastolic function (TRVmax 0.78 m/s, e` 13~14.14 cm/s, E/e` 10.68~11.91 ；r/o athlete's heart)
2. Normal RV size and contractility
3. LA； 3.53 cm, No enlargement
4. significant valvular pathology; mid to mod. AR (AR VCW 2.2~3.4 mm)
5. No ascending aortic aneurysm； Aorta: 2.51 cm
6. No resting pulmonary hypertension
7. No significant pericardial effusion
8. No intracardiac shunt or mass
전체적으로 E/A 가 상승되어 있으나 e' (심장의 움직임) 은 매우 좋고, 이완기 기능은 압력증가 상태 (filling pressure) 가 아니므로 운동선수의 심장을 고려하여 확인;
축구 일주일에 3번, 30년간 지속중
역기는 매일
; 따라서, 증가한 E/A 는 r/o athlet's heart로 설명
E/e'은 >14 이상으로 증가하지 않았으나 8 이하로 아주 낮지도 않기는 하다.
1. 보통의 e' 및 증가된 기준은? 심장초음파에서
심장초음파(Tissue Doppler Imaging, TDI)에서 e' (mitral annular early diastolic velocity)는 좌심실 이완(relaxation)을 평가하는 중요한 지표입니다.
정상 e' 기준
측정 위치에 따라 정상 범위가 다릅니다.
측정 위치 | 정상 e' |
Septal (중격) e' | ≥7 cm/s |
Lateral (외측) e' | ≥10 cm/s |
Average e' | 대개 8–10 cm/s 이상 |
이는 ASE/EACVI(미국심장초음파학회/유럽심혈관영상학회)의 이완기 기능 평가 가이드라인에서 사용하는 기준입니다.
증가된 e'는?
사실 '증가된 e''에 대한 공식적인 cutoff는 없습니다.
일반적으로
Lateral e' >14–15 cm/s
Septal e' >10–12 cm/s
정도면 상당히 높은 편으로 생각합니다.
젊은 건강인이나 운동선수에서는
Septal 10–14 cm/s
Lateral 15–20 cm/s
까지도 흔히 관찰됩니다.
e'가 증가하는 경우
1. 젊은 정상인
가장 흔한 원인입니다.
뛰어난 이완능
높은 LV compliance
정상 filling pressure
2. Athlete's heart
지구력 운동선수에서는
LV relaxation 증가
Suction effect 증가
preload 증가
때문에
e' 증가
E 증가
E/A 증가
가 함께 나타납니다.
예)
Septal e' 11–13 cm/s
Lateral e' 16–20 cm/s
E/A 2.0 전후
도 정상입니다.
3. Pregnancy
혈액량 증가로 인해 약간 증가할 수 있습니다.
4. Hyperdynamic circulation
예를 들어
빈혈
갑상선기능항진증
AV fistula
등에서도 다소 높게 측정될 수 있습니다.
e'가 감소하는 경우
훨씬 임상적으로 중요합니다.
고혈압성 심질환
LVH
당뇨
노화
HFpEF
Restrictive physiology
Amyloidosis
에서는 e'가 감소합니다.
예)
Septal e' <7
Lateral e' <10
이면 이완장애를 시사합니다.
Athlete's heart에서 e'가 증가하는 이유
운동선수에서는
좌심실 이완이 매우 빠르고(active relaxation 향상)
좌심실 compliance 증가
preload 증가
좌심실 suction이 강해짐
이 네 가지가 복합적으로 작용하여
높은 E velocity
높은 e'
높은 E/A
가 동시에 나타납니다.
중요한 점은 e'도 함께 증가한다는 것입니다.
Restrictive cardiomyopathy와의 감별
운동선수와 restrictive filling은 둘 다 E/A >2를 보일 수 있지만, e'의 방향이 정반대입니다.
소견 | Athlete's heart | Restrictive physiology |
E | ↑ | ↑ |
A | ↓ | ↓ |
E/A | ↑ | ↑ |
e' | ↑ | ↓↓ |
E/e' | 정상 | 증가 |
LA volume | 정상~경도 증가(생리적) | 증가 |
TR velocity | 정상 | 증가 가능 |
LV wall thickness | 경도 증가 가능 | 질환에 따라 증가 |
GLS | 정상 | 감소(특히 amyloidosis에서는 apical sparing 패턴 가능) |
즉, 운동선수에서는 E와 e'가 함께 증가하여 E/e'는 정상 범위인 반면, 병적 restrictive physiology에서는 E는 높지만 e'가 감소하여 E/e'가 상승하는 것이 핵심적인 감별점입니다.
임상적 요약
정상 기준: Septal e' ≥7 cm/s, Lateral e' ≥10 cm/s.
'증가된 e''의 공식 기준은 없지만, Septal >10–12 cm/s, Lateral >14–15 cm/s 정도는 높은 값으로 해석하는 경우가 많습니다.
운동선수에서 높은 e'는 우수한 이완 기능과 생리적 적응을 반영하는 소견이며, 낮은 e'를 특징으로 하는 HFpEF나 restrictive cardiomyopathy와 구별하는 데 매우 유용합니다.
2. Athlete's heart에서 E/A가 증가하는 이유
Athlete's heart에서 E/A ratio가 증가하는 가장 중요한 이유는 좌심실 이완 기능이 향상되고(preload 증가를 동반), 이에 따라 초기 이완기 충만(E)이 크게 증가하는 반면 심방 수축(A)의 기여는 상대적으로 감소하기 때문입니다.
기전을 단계적으로 살펴보면 다음과 같습니다.
1. 좌심실의 능동적 이완(active relaxation) 향상 → E 증가
지구력 운동을 지속하면 심근의 이완 능력이 향상됩니다.
SERCA2a 활성 증가
Calcium 재흡수 속도 증가
LV pressure가 더 빨리 감소
LV suction effect 증가
이로 인해 승모판이 열리자마자 혈액이 빠르게 좌심실로 유입됩니다.
→ Early filling velocity (E)가 증가
2. 좌심실 순응도(compliance) 증가
운동선수의 심장은
LV cavity enlargement
정상 또는 약간 증가한 wall thickness
높은 compliance
를 보입니다.
즉,
같은 양의 혈액이 들어와도
LV pressure는 거의 증가하지 않습니다.
따라서
초기 이완기에 혈액이 대부분 들어갑니다.
→ E가 더욱 증가
3. Preload 증가
운동선수에서는
혈액량 증가
Venous return 증가
Stroke volume 증가
가 나타납니다.
Preload가 많아질수록
좌심방→좌심실 압력차가 커져
E velocity가 증가합니다.
4. 심방의 역할 감소 → A 감소
초기 이완기에 이미 대부분의 혈액이 들어가기 때문에
late filling(atrial contraction)이 담당하는 양이 줄어듭니다.
즉
A wave가 상대적으로 작아집니다.
결국
E ↑↑
A ↓ 또는 정상
E/A ↑
가 됩니다.
병적인 Restrictive filling과 차이
둘 다 E/A >2가 될 수 있지만 기전은 완전히 다릅니다.
Athlete's heart | Restrictive cardiomyopathy |
LV relaxation ↑ | LV relaxation ↓ |
Compliance ↑ | Compliance ↓ |
Filling pressure 정상 | Filling pressure ↑ |
E ↑ | E ↑ |
A ↓ | A ↓ |
e' ↑ | e' ↓ |
E/e' 정상 | E/e' ↑ |
즉,
운동선수에서는 "잘 이완되어 빨리 들어가는 것"이고,
restrictive에서는 "압력이 너무 높아 억지로 밀려 들어가는 것"입니다.
심초음파에서 함께 보이는 특징
Athlete's heart에서는 일반적으로 다음과 같은 조합이 관찰됩니다.
E/A ratio 증가(흔히 1.8–2.5 정도)
Septal e' 및 lateral e' 증가
E/e' 정상(대개 <8–10)
좌심방 용적은 정상 또는 경도의 생리적 증가
폐정맥 혈류 패턴 정상
TR velocity 정상
좌심실 수축기 기능(EF, GLS) 정상 또는 우수
이처럼 E/A 증가와 함께 e'도 증가하고 E/e'는 정상이라는 점이 운동선수의 생리적 적응을 시사하는 핵심 소견이며, 이완장애나 제한성 심근병증과의 감별에 매우 중요합니다.
3. asthlete's heart에서 E wave가 double peak 으로 나오는 경우는? L wave가 아닌 모습으로
Athlete's heart에서 transmitral inflow의 E wave가 double peak처럼 보이는 경우는 드물지만 실제로 관찰될 수 있으며, 반드시 L wave를 의미하는 것은 아닙니다. 오히려 운동선수의 생리학적 특성과 도플러 설정의 영향으로 설명되는 경우가 더 많습니다.
먼저 L wave와 구분해야 합니다.
진정한 L wave는
E와 A 사이의 mid-diastolic filling
심박수가 느릴수록 잘 보임
대개 advanced diastolic dysfunction, restrictive physiology, HFpEF, elevated LV filling pressure에서 나타납니다.
특징은
즉 E와 명확히 떨어져 있습니다.
Athlete's heart에서 보이는 "double E"
운동선수에서는 오히려
처럼 E wave의 꼭대기가 둘로 갈라진 모습(notched E)이 보일 수 있습니다.
이는 여러 기전으로 설명됩니다.
1. 매우 빠른 LV relaxation + suction (가장 가능성이 높음)
운동선수에서는
초기 transmitral pressure gradient가 매우 큼
LV suction이 강함
혈액이 빠르게 유입되다가
pressure gradient가 잠시 감소
이후 pulmonary venous inflow가 계속 이어지면서 다시 약간 증가
이 과정에서 E wave가 하나의 peak가 아니라 두 개의 작은 peak처럼 나타날 수 있습니다.
이 경우
e'는 매우 큼
E/e' 정상
filling pressure 정상
입니다.
2. Pulmonary venous inflow와 transmitral inflow의 overlap
운동선수는
preload 증가
pulmonary venous return 증가
가 있으므로
좌심방이 지속적으로 채워지면서
초기 E가 끝난 직후 transmitral flow가 다시 증가하여
double contour를 만들 수 있습니다.
3. 매우 긴 이완기(bradycardia)
운동선수는
HR 35–50 bpm
인 경우가 흔합니다.
이완기가 매우 길어지면서
초기 filling이 끝난 후에도
pulmonary venous return에 의해
early diastolic inflow가 두 단계처럼 보일 수 있습니다.
이는 L wave와는 시간적으로 약간 다릅니다.
4. Color M-mode에서 vortex formation
최근 4D flow MRI와 Color M-mode 연구에서는
운동선수의 강한 LV suction 때문에
좌심실 내 vortex 형성이 일반인보다 뚜렷하여
Transmitral inflow profile이 두 단계처럼 나타날 수 있음이 보고되었습니다.
즉,
first jet
vortex 형성
second acceleration
으로 설명하기도 합니다.
L wave와 감별
특징 | Athlete's heart | Pathologic L wave |
위치 | E 내부의 notch | E와 A 사이 |
e' | 증가 | 감소 |
E/e' | 정상 | 증가 |
LA volume | 정상~경도 증가 | 증가 |
TR velocity | 정상 | 증가 가능 |
Filling pressure | 정상 | 상승 |
GLS | 정상 | 감소 가능 |
실제 임상에서 확인할 점
다음을 함께 확인하는 것이 중요합니다.
TDI e': 증가되어 있는가?
Pulmonary venous Doppler: 정상인가?
Valsalva 시 패턴 변화: 있는가?
Color M-mode propagation velocity (Vp): 정상 또는 증가?
LA volume index: 정상 범위인가?
E/e': 정상(<8–10)인가?
이들이 모두 생리적이라면 L wave가 아닌, 운동선수에서 나타날 수 있는 생리적 이완 충만 패턴으로 해석할 수 있습니다.
참고할 점
현재까지의 문헌에서는 athlete's heart에서 "double-peaked E wave" 자체를 독립적인 진단 소견으로 기술한 경우는 많지 않습니다. 대부분은 notched E wave, biphasic early filling, 또는 enhanced early diastolic filling due to vigorous relaxation으로 설명되며, 진정한 mid-diastolic L wave와는 병태생리가 다릅니다. 따라서 이러한 소견이 있다면 e'가 증가하고 E/e'가 정상이며 다른 이완기 기능 지표도 생리적인지 함께 확인하는 것이 가장 중요합니다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
#동대문구내과 #성동구내과 #광진구내과 #답십리역 #장안평역 #용답역 #청량리역 #신답역 #한양대역 #왕십리역 #답십리사거리 #촬영소사거리 #전농동사거리 #내과 #국가검진 #위내시경 #대장내시경 #갑상선초음파 #복부초음파 #경동맥초음파 #심장초음파 #암검진 #래미안위브아파트 #엘림스퀘어 #두산아파트 #동아아파트 #한양아파트 #동답한신아파트 #두산위브아파트 #힐스테이트청계아파트 #래미안미드카운티 #청솔우성 #래미안크레시티 #롯데캐슬노블레스 #e편한세상답십리아르테포레
댓글