설사없는 장염으로 보았으나... 혈액결과 보고 재평가, 통과한 총담관석 및 담관염; 복통이 짧으며, 촉진이 일관적이지 않으며 - 동대문구 답십리, 면목동, 우리안애 우리안愛 내과
- 15분 전
- 4분 분량
40대 초반 여자, 초진
오늘 새벽부터 속도 안좋고
위경련이 한번? 20분 간격으로 10분정도 4번..
3시간 전부터 몸살이 심하고.. 오한...
두통...
; 병원 체온은 37.6으로 발열이 있는 것을 확인
아래와 같은 경우에 근접할지 의심하면서 설명함
게다가 비슷하게 장음이 매우 항진되어 있어서, 곧 설사할지도?
촉진시행함; 처음엔 우측등 전반적인 압통으로 보였으나... ==> 반복 확인하면 왼쪽 아랫배에 압통이 있은 것으로 결론지었다. Lt. middle to sigmoid
(결국은 우상복부의 압통도 있었던 것으로 봐야할듯, 좌하복부는??? 눌려서???)
집에서 설사할수도... 안내함
짧은 경련성 복통이 있었고 오한/발열이 있는 감염성 질환의 상태중에 좌하복부의 게실염 혹은 설사는 안하지만 장염도 구별할 수 있다.
압통이 있는 곳에 점막하층이 두꺼워져 있다고 판단할수 있으나... 소견이 뚜렷하지 않았기에 아래 판독과 같이 기술였었다.
총담관이 10 mm? 약 10년전에 담낭절제한 경우로 (담낭 산통에 대해 경험적으로 잘 알고 있다.)
있을 수 있는 정도로 보았다.
간내 담도의 확장은 인지되지 않았다.
abdominal ultrasound
3. CBD diameter; 10.1 mm
renal bladder ultrasound
3. 압통점은 하행대장의 distal과 에스결장; 근층의 소견은 뚜렷하지 않고 주변에 inflammatory fatty change도 두렷하지 않음. sigmoid에 submucosal layer의 thickening정도의 소견이 linear probe로 관찰시 일부 구간에서 관찰됨
1. 짧은 (30분 이내) 의 경련성 복통
2. 오한/몸살/발열
3. 좌하복부 압통 (최초 촉진시 이상함을 느꼈으나... 전체가 아픈가?라고..)
4. 압통부위의 대장에서 점막하층의 비후 (장벽의 판단은 임상적 맥락에서 해야하므로, 1~3번에 맞춘 해석일수도 있으며...)
; 설사없는 장염으로 평가 및 처방
아래의 사례가 거의 유사하다. 증상이나 초음파 소견의 해석에서
그러나... 다음날 혈액 평가를 보니
빌리루빈의 증가.. 이 수치만 증가한다면 공복에 올라가는 길버트 증후군? 정도로 봐도 되지만...
ALP, rGTP도 상당히 상승하였고 AST/ALT는 10배 이상 상승하였다.
호중구 분획의 증가 및 crp는 5배 이상 증가
B형 간염에 대해서는 항체가 있다.
혈액결과를 보면 담도 폐색에 의한 간수치 상승, 황달 수치 증가를 고려할 수 있는데...
; r/o passing cbd stone? 막혔다가 빠진 총담관석??
(vs. 심한 감염에 의한 간수치 상승? 으로 보기엔 매우 높은데.. (이 환자 이후에 세균성 장염 환자에서 ALT가 400대까지 올랐던 경우가 있다.))
폐렴일때 간수치가 상승했던 경우, 그래도 100 이하
2일뒤 추적 예정이었으나, 혈액결과 보고 전화
; 어제 오전까지 몸살기운이 있다가 없어졌고.. 설사는 없으며... --> 예정된 2일뒤 방문하기로 하였다.
; HAV (IgM), HCV Ab같이 검사 계획, 배제를 위한
혈액 재검
CBD (총담관) 다시 보기...
초진 이후 2일차 방문
최초 복통에 대한 재확인; 복통은 진땀날 정도로 (복통의 정도의 확인)
.. 불연속적??? 몇시간 동안 자면서.... 반복
다시 촉진 확인; 우상복부에 압통이 있다. Td +, RUQ
왼쪽 아래에는 없으며, LLQ -
공막에 황달 여부는? icteric? 명확하지는 않으며...
다시 초음파 추적함
CBD dia. proximal에서는 7.7~7.8 mm, distal p. head에서는 5.6~7.2 mm로 2일전과 비교해서 감소했다.
image 7에서 담도내 후방감쇄가 없는 음영이 의심되었으나 일관적으로 관찰되지 않음.
압박을 하여 췌장 두부의 distal CBD가 duodenum까지 닿는 곳을 다시 관찰함 (image13~19), D; duodenum 까지 연결되는 원위부 총담관의 관찰을 시도함
; 바로 위 사진의 소견은 재확인/재생산 되지 않음.
r/o passed stone, CBD (빠져나간 총담관석)
with cholangitis (담도염)
; 항생제 유지, 혈액 추적
다음 처방시 UDCA 추가고려.. 유지기간은?
vs. 응급실 방문 배제... 가 필요할지
;;; 상의하여 외래 추적하기로 함
감염 증상의 호전, 복통은 다시 발생하지 않음, 초음파에서 총담관 직경의 해소, 총담관내 음영이 있나 하는 점이 걸리나 반복 확인되지 않아 괜찮을 것으로 기대하였다.
초음파 후 혈액 추적
AST는 633 --> 51, ALT는 429 --> 174 로 감소
빌리루빈은 정상화
crp는 감소중...
급성 A형 간염, C형 간염의 배제
3일뒤 내원
결과설명
적정기간 처방을 위한 항생제 처방
다음주 한번더 혈액 추적하기로 하였다.
1. 총담관석이 막혔다가 빠져나간듯, 당시 AST/ALT 632/398, TB 0.7 라고 결과지를 가지고 있었다.
이후 담낭의 담석에 의한 증상이 반복 --> 담낭수술이 필요한데, 간내과에서 보고 있다? 의견의 전달
2. 출산 후 담석이 있었는데, 총담관으로 흘러내려와 막았던 경우
초음파에서는 간내 담도도 늘어날 정도로 뚜렷하여 총담관석 제거 및 수술을 위해 의뢰하였는데...
응급실 CT에서는 총담관석이 보이지 않아 빠져나간 돌 (passed CBD stone) 이 되었다.
추후 담낭의 담석도 사라졌다.
이번 환자와 같은 상황 (단 이번 환자의 복통은 짧아서 아주 특징적이지 않다.)
과거 담낭 절제력, 그럼에도 담낭산통과 같은 증상으로 내원
총담관석에 의한 증상
담낭절제술(담석 수술) 후 총담관석이 발견되거나 발생하는 비율은 전체 수술 환자의 약 2% ~ 10% 정도로 보고됩니다.
이때 발생하는 총담관석은 성격에 따라 '잔류 담석'과 '재발성 담석' 두 가지로 나뉩니다.
1. 잔류 담석 (Retained Stone)
비율: 전체 수술 환자의 약 1% ~ 5%
의미: 담낭절제술 당시 이미 총담관에 작게 들어와 있었으나 미처 발견되지 못했거나, 수술 도중 총담관으로 빠져나간 뒤 수술 후 2년 이내에 발견되는 경우입니다.
2. 재발성 담석 (Recurrent Stone)
비율: 전체 수술 환자의 약 2% ~ 6% (장기 추적 관찰 시)
의미: 담낭을 이미 제거했음에도 불구하고, 담즙 체증, 담도 감염, 담관 구조적 이상 등으로 인해 수술 2년 후 총담관 내부에서 자체적으로 새로 형성된 경우입니다.
💡 총담관석 발생 위험을 높이는 주요 요인
수술 전 총담관이 확장되어 있었던 경우
담관염이나 췌장염의 과거력이 있었던 경우
담도계의 구조적 변형이나 담즙 배출 지연(체증)이 있는 경우
The risk factors for recurrent bile duct stones were known as a dilated common bile duct, gall bladder stone, biliary stricture, angulation of the CBD, previous open cholecystectomy, and periampullary diverticulum.
담관 결석 재발의 위험 요인으로는 총담관 확장, 담낭 결석, 담관 협착, 총담관의 굴곡(angulation), 과거 개복 담낭 절제술, 그리고 유두 주위 게실이 알려져 있습니다.
...
1. 짧은 (<30분) 경련성 복통, 오한/발열로 내원
2. 압통과 너무 눌려서 아픈것의 구별이 필요한데... 첫날은 좌하복부라고 보았으나 (전체가 아픈가?라는 첫인상이 일관적이지 않았던 셈)
3. 증상과 압통을 가지고 초음파를 보면 그렇게 해석하고 설사없는 대장염으로 보면 되겠으나... 그러한 사례가 많았었고...
4. 혈액검사를 보니 담도폐쇄로 보이는데, 10년전 증상이 있는 담석으로 담낭절제력을 고려할수도 있다.
5. 추적하니 복통은 더이상 없고, 발열도 호전, 초음파에 총담관 직경도 의미있는 변화가 인지되며
6. 혈액검사도 호전되는 것이...
7. 빠져나간 총담관 담석 (passed CBD stone) 으로 보면 되겠다.
8. 감염의 증상이 있었으니 원인이 되어 담관염이 동반된 모습이다.
9. 몇개월 이담제를 처방하겠으나 장기적으로 또 생길 확율은?
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
#동대문구내과 #성동구내과 #광진구내과 #답십리역 #장안평역 #용답역 #청량리역 #신답역 #한양대역 #왕십리역 #답십리사거리 #촬영소사거리 #전농동사거리 #내과 #국가검진 #위내시경 #대장내시경 #갑상선초음파 #복부초음파 #경동맥초음파 #심장초음파 #암검진 #래미안위브아파트 #엘림스퀘어 #두산아파트 #동아아파트 #한양아파트 #동답한신아파트 #두산위브아파트 #힐스테이트청계아파트 #래미안미드카운티 #청솔우성 #래미안크레시티 #롯데캐슬노블레스 #e편한세상답십리아르테포레
댓글