늑골연골염으로 생각하다... 복벽피신경포착으로 의뢰, 압통점 판단에 따라 - 동대문구 답십리, 용답동, 우리안애 우리안愛 내과
- Byoung-Yeon Jun
- 1시간 전
- 5분 분량
40대 중반 남자
21, 23년 본원에서 국가검진 시행
25년 10월 내원
1주일 명치가? 다른 의원에서 투약 한번
없어지다가 불편해서 (쿡쿡>>쥐어짜는보다..) 누워서 눌렀더니 이후 .. 지속?
이때 압통은 없어서..
검진계획하고 초음파를 상의함
1주일뒤 내원
진료실 혈압 148/98 (23년도 진료실 혈압 158/114)
; 가정 혈압계 근래에 구매해서 가정혈압은 130대~140 초반이라고 하는데... --> 가정혈압계 가지고 진료, 재판단하기로 함
지난번 묘사했던 복통은... 조금 나아진듯.. 쿡쿡하는 양상
내시경 시행하고 초음파 시행; 지방간이외에 종괴성 병변은 없으며..
...
1주일 뒤 내원
어제부터 뜨끔.. 우상복부..
촉진시 쇄골의 1/3 내측 너비에서 갈비뼈 하연 (연골부위) 에 국소적 압통으로 보아..
흉골/늑골연골염으로 보고 진통제등 처방하였는데...
가정혈압계 진료실해서 158/100
진료실 수동혈압 150/102
가정혈압계 다시 167/99
; 가정에서 140 초반이 많이..
; 중성지방이 500 이상으로 체중감량 시도하고 3개월뒤 추적하기로 하였는데 이때 혈압약 결정하기로 함
...
2달뒤 내원
비슷한 증상? 증상의 재확인; 1~2주 우상복부가 찌르듯이.. 송곳으로...
그 사이 2개월은?? 지속적으로? 간헐적으로??
마감시간이 가까워서 마음이 급하게... 다시 촉진; 이전과 비슷한 흉곽의 하연 연골의 국소적 압통으로 보았는데..
지속된다면 비정형늑골연골염? --> 통증관련 과의 진료를 볼지...
1주일뒤 방문
증상을 다시 확인하면 3개월째 증상이며
반복되며.. 찌르듯 길게~
다시 촉진을 시도
; 이전에 연골 압통으로 생각하였으나 현재 압통의 위치는 연골과는 거리가 있고
우측 복직근의 T8 level에 아주 국소적인 압통이 뚜렷하다.
배에 힘을 주게 하여 배벽에만 힘이 가해졌을 때도 압통이 뚜렷하다! Carnett sign+ ; 복벽통증이 되며...
복직근 출혈도 같은 사인이라고 볼수 있지만 그 정도가 훨씬 민감해보이고 심하다.
신경통 같은 통증의 양상과 carnett sign 양성이면 복벽피신경포착증후군에 근접한다.
상급병원의 통증의학과로 의뢰하였다.
...
오랜기간 증상이 있는 경우를 본다. 안내/가이드를 제대로 받지 못하면 CT찍고, 내시경하고... 그리고 끝?
Abdominal wall pain (AWP) is a common and underrecognized cause of chronic abdominal pain. The etiology of AWP varies. History and physical examination are critical to an accurate diagnosis of AWP. Trigger point injection using either a corticosteroid, a local anesthetic, or a combination of both often gives relief of pain and is of diagnostic and therapeutic value. Increased awareness of AWP as a cause of chronic, nonvisceral abdominal pain can prevent fruitless searches for intra-abdominal pathology and reduce medical costs. 복벽의 통증은 과소평가되고 있는 만성 복통의 흔한 원인이 된다.... 만성이고 비내장성 복통의 원인에 대한 인식은 얻을것 없는 복강내 질병에 대한 평가를 예방하고, 의료비를 줄일수 있다.
One of the most frequent causes of AWP is the anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). 가장 흔한 복벽 통증의 원인중 하나는 전방피부신경포착증후군이다.
An accurate diagnosis of AWP can be made by careful elicitation of history and thorough physical examination and being alert to the possibility of symptoms arising from outside the abdominal cavity. The diagnosis of AWP can be confirmed by response to trigger point injection (TPI) of local anesthetic. Once the diagnosis is made, treatment options include conservative measures, TPI, and in refractory cases, surgery. 국소마취제의 주사 반응에 의해 진단을 확인할 수 있다.
t has been reported to account for up to 30% of chronic abdominal pain cases with negative findings on prior diagnostic evaluation and for up to 10% of all gastroenterology referrals. Abdominal wall pain comprised 43% of cases referred to a chronic pain clinic by gastroenterologists. 검사에 이상없는 30%, 소화기내과에 방문하는 모든 환자의 10%, 소화기에서 만성통증클리닉에 의뢰하는 경우의 43%가 복벽의 통증
The components of the abdominal wall include the parietal peritoneum, fat, aponeurosis, musculature, and skin, with the abdominal wall deriving its somatic sensation (체성감각) from anterior branches of the intercostal nerves (늑간신경) T7 through T12. Pathologic processes affecting one or more of the abdominal wall components can lead to AWP, including herpes zoster, diabetic radiculopathy, rectus sheath hematoma, Spigelian or incisional hernias, endometriosis, cancer, and nerve entrapments.대상포진, 당뇨성 신경근병증, 복직근혈종, 탈장, 자궁내막증, 종양, 신경포착
The most common cause of AWP is ACNES, which results from entrapment of an anterior cutaneous branch of one of the thoracic nerves, T7 through T12, as it passes through the rectus abdominis muscle. 가장 흔한 원인은 흉곽 신경의 전방 피부분지가 복직근을 통과하는 곳에서 포착되어 발생 (T7~12 높이)
The AWP may initially be sharp, followed by a dull persistent ache. 초기에는 날카롭고 시간이 지나면 둔탁하게 지속되는 통증이 될 수 있다. It is often chronic, nagging, and nonprogressive. 자주 만성적이고 괴롭히고, 진행하지 않는다. However, the pain may range from mild to excruciating, continuous to intermittent, with complete remissions lasting for months or years. 그러나, 경도에서 매우 심한, 지속적이거나 간헐적이거나, 수개월/수년간 완전히 사라지기도 한다. The pain may occur anywhere in the abdomen, with the right side predominating.
The pain is often positional and exacerbated by sitting or by lying on the affected side. Additional aggravating factors include actions that lead to tensing of the abdominal musculature, such as standing, walking, stretching, coughing, laughing, or sneezing. 악화요인중... 복벽에 힘이 들어가는, 기립, 걷기, 스트레칭, 기침, 웃음, 기침 등이 있다.
1. Constant or mildly fluctuating pain |
2. Located most commonly in right upper quadrant |
3. Focal area of pain (≤2-cm diameter) 국소적 통증 |
4. Pain increased when abdominal wall tensed (presence of Carnett sign) 배에 힘을 주면 증가하는 모습 |
5. Pain intensity often related to postural changes 자세 변경에 따라 강도가 변화하기 |
Table
Characteristic Features of Abdominal Wall Pain, 복벽 통증의 특징
The diagnosis of AWP is relatively straightforward by history taking and physical examination; however, the most common diagnostic pitfall is not considering the condition. 문진과 신체검사로 진단은 상대적으로 복잡하지 않다. 그러나, 진단의 맹점은 그 질환을 고려하지 않는다는
The AWP diagnostic criteria are: (1) localized pain or a fixed location of tenderness and (2) superficial tenderness or point tenderness of 2.5 cm or less in diameter or the presence of a Carnett sign. 진단 기준으로는 국소적/고정된 통증 혹은 압통, 표면의 작은 압통점 혹은 carnett sign의 존재
The presence of the Carnett sign strongly supports the diagnosis of AWP. Pain relief after injection of a local anesthetic (ie, TPI) is considered confirmation of the diagnosis of AWP, with Sharpstone and Colin-Jones concluding that a successful injection after elicitation of the Carnett sign (to diagnose AWP) is “one of the most cost effective procedures in gastroenterology.” 국소 마취제의 주사에 의한 통증 경감이 복벽 통증의 확인 방법으로 생각되고 있다.
Although the Carnett test alone is 78% sensitive and 88% specific for diagnosing AWP... 민감도는 78%이나 사인이 없을수도...
A positive pinch test result is a highly sensitive (>90%) finding of AWP due to ACNES. 꼬집어서 hyperalgia (과감각, 과한통증) 가 발생하는지 보기도...
주사에도 호전되지 않는? 감별질환은...
The differential diagnosis of AWP includes entities with pain of seemingly abdominal wall origin that are not successfully treated with TPI. These conditions include abdominal wall hernias, endometriosis, thoracic nerve radiculopathy, lower rib pain syndromes, and psychogenic abdominal pain.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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