길어지는 발열과 발한에서 폐렴의 의심/판단, 발한이 지지부진하여 처방의 변경, 임상적 추적 및 종료 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
50대 중반 여자, 6월 초진
검진등 위해 내원
속쓰려서 투약중이라고 하며..
4년만에 위대장내시경 포함하여...
1주일뒤 검진
헬리코박터 위염 확인되어 제균 투약
작은 용종인데 조직결과는 거치상 병변으로
[ DIAGNOSIS ] Rectum, proximal. colonoscopic biopsy;
Serrated adenoma, unclassified, with focal low grade dysplasia |
제균 처방시 수면문제 얘기를 하여... 수면제 처방
; 하나원/국정원 생활할때 부터 8개월째
제균 투약 완료 후 방분
검진검사에서 골다공증이라 이때부터 투약 시작
허리 문제로 **병원 방문 예정
수면제 처방시 nims 통해 보니 관악구에서 안정제 복용력
; 지속시 신경정신과 진료를 계획할 수 있으며...
최근 어지럽고 이명으로 CT/MRI? 등 평가했다고 하며...
; 북한 사람이긴 하나 중국 생활을 오래한것 같으며, 따라서 이곳저곳 이용을 잘 하는거 같다.
재균 치료 후 확인위한 내원은 누락된 상태에서....
...
약 2개월 뒤 방문, 접수는 감기라고...
6월 이후 골다공증 진료가 끊어졌는데 이비인후과 이석증과 같이.. 골다공증 투약중; **병원에서
체온은 정상, 36.4
밤에 기침 많이 하고.. 가래기침.. (모습을 관찰함)
낮에는 조금... ?
(콧물은 어제/오늘 아침부터..)
오싹 오한.. 식은땀 많이 ... 잘때 옷이 젖고...
근육통 (-)
5일 전부터 약먹어도 (약국약) 열 (열감) 이 계속?
집에서 37.5 아침에.. 입에서 측정하는 온도계
; 발열은 있었다가 맞는데...
--> 단순 감기로 보기에 발열기간이 긴 관점에서 폐렴의 확인이 필요
청진 시행; 약간의 거친 호흡 정도, rhonchi, Rt.???
흉부 촬영, 처음 설명은 좌측 심장뒤 폐혈관 주변 음영의 변화를 있다/없다의 관점에서 설명하였는데... (다음 외래에서 설명을 정정하였다.)
측면 사진을 보면, 미약하나 이상 청진음이 있었던 우측의 아래쪽이다.
단, 측면에서도 reticular~nodular한 양상의 관찰인데, PA (후전) 사진에서는 더욱 미묘하다. 그러나, 표시한 부분이 이전 사진보다 지저분?해보인다.
측면 사진에서는 점상 폐침윤이 있다고 충분히 판단할 수 있으며... (5일뒤 추적시 사라지는 방향임을 확인할 수 있다.)
cxr; 이전 사진과 비교 PA에서는 뚜렷한 차이를 보기 어려움
측면 사진에서 proximal lower bronchus 전면의 음영증가, reticular pattern으로 심장 뒤쪽에 증가된 양상, 심장 위쪽으로도 reticular pattern이 증가된 영역이 관찰된다.
그러나, lat를 보고 PA에서 보면 미묘하나 lat의 아래쪽 소견에 해당하는 변화가 우하폐야에서 인지된다.
기관지 폐렴으로 경구항생제의 시작 및 평가
환자를 보내고 흉부 사진을 리뷰하면서 재판단
;;; 설명은 좌측 심장뒤로 설명하였으나 우하엽의 병변이 있을것이고 lateral에서 보이는 2군데 중 아래의 모습 -→ 다음 외래에서 다시 설명할것
crp는 1~2배 상승
2일뒤 추적
집에서 37.1
병원 체온은 36.2
식은땀나고...
오늘도... 어제는 많이..
오늘은 조금 나은거 같다.
; 기침을 덜.. 10 -→ 3
기침할때 아프다, 근육??
; Td, 4rd 연골...
청진; 빨래판 살짝 긁는 느낌, Rt.
아직 발한이? 일단 기침의 관점에서 호전으로 보고, 3일뒤 흉부 추적하기로 함
3일뒤 추적
기침 초진의 10 -→ 1~2
걸걸 가래..
어제 미열? 식은땀...? - 아직도??
2일전 37.6~8 낮에..
어제 37.6~9 어제 오후에.. 맥이 없고..
병원 체온은 36.4
; 오후에만? 다음에 가정 체온계 가져와보기 - 아직 발한의 증상이 있는것은 맞는데, 체온계의 일관성을 확인해보자고 하였다.
청진에서 내쉴때 천명음에, wheezing 가까운 소리... 양측
흉부촬영; 측면 사진에서 reticular pattern의 호전으로 보임
흉부 사진은 악화되지 않고! 호전의 방향인데, 임상적 증상 중에 전신증상이 지지부진하다.
따라서, 경구 항생제의 변경
2일뒤 추적하기로 함
2일뒤 방문하지 않아서 전화로 방문하도록 안내
3일뒤 방문, 이전 보다도 호전되어 오지 않을 생각이었음을 확인
기침 어쩌다.. (진료실에서도 관찰상 차이가 있으며.. 전체적 컨디션도 달라 보이는것이 뚜렷하며)
가래도 아직...
진료실 체온 36.4 (가정 체온계는 가져오지 않았으며)
(관찰상 컨디션은 좋아보이는데 아직도?) 식은땀은 아직?.. 화끈화끈하는 느낌은..
청진음에서 기존의 소리들은 들리지 않았다. CBS s r
3일 투약하고 종료.. 전체 기간 10일이 되었다.
1. 발열의 기간이 길고, 발한등 충분히 뒷받침 되는 감염의 모습
2. 청진음의 이상은 미묘하며
3. 흉부촬영의 앞뒤사진은 애매하나, 좌우사진에는 충분히 이상을 감지 판단할수 있으며...
4. 전신증상이 지지부진하여
5. 경구항생제의 변경
6. 엑스레이의 호전, 전체적 컨디션의 호전인데... 화끈화끈의 증상? 표현의 정도에서는 줄어드는...
7. 마지막 외래에서는 본인도 차이를 느껴 오지 않으려고 했던 점
8. 변경된 항생제는 5일의 기간이긴 하나... 6, 7을 고려하여 10일 처방으로 종료함
폐렴, 4일째 발열
초진에서 폐포음이 정상이라 독감의 배제만 한 경우, 2번째 외래에서 재평가
처음부터 폐렴인 경우의 구별
아래의 정보와 달리 과거의 대부분 폐렴 사례에서 2세대 세파에 해결되었으나... 아래의 내용을 배경으로 알고 있어야 한다.
게다가 조선에서는 3세대 세파를 처음부터 쓰면 심평원에서 친절하게 삭감을 해주신다. 사치가 되는 셈이다.
따라서, 임상적 경과를 고려하여 amoxacillin 계통, 3세대 세파 혹은 fluoroquinolone 계으로의 변경을 결정해야 한다. 통계를 체감하기는 어려우나 이번 사례는 2세대, 3세대 처방의 차이를 느껴볼수 있는 경우로 생각된다.
;;;
폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)의 2세대 세팔로스포린 내성은 꽤 중요한 문제입니다. 다만 어떤 2세대 세파인지에 따라 차이가 있습니다.
1. 대표적인 2세대 세파
약제 | 폐렴구균에 대한 활성 | 내성/주의점 |
Cefuroxime | 있음 | penicillin-resistant pneumococcus에서는 감수성이 크게 떨어짐 |
Cefaclor | 있음 | 내성률이 높아 현재 폐렴 치료에서는 선호되지 않음 |
Cefprozil | 있음 | cefuroxime과 비슷한 문제 |
Cefoxitin/cefotetan | 2세대 cephamycin | 폐렴구균 치료 목적으로는 부적절 |
특히 임상적으로 중요한 것은 cefuroxime입니다.
2. 왜 내성이 생기나?
폐렴구균의 β-lactam 내성은 일반적인 β-lactamase 생성이 아니라,
PBP(penicillin-binding protein)의 구조 변화 → β-lactam 항생제의 결합력 감소
가 핵심입니다.
따라서
Penicillin resistance가 있다고 해서 cefuroxime이 자동으로 듣는 것은 아닙니다.
오히려 penicillin MIC가 높아질수록 cefuroxime 같은 경구 cephalosporin의 MIC도 같이 상승하는 경향이 있습니다.
3. 폐렴 치료에서는 더 중요한 문제가 있음
폐렴구균의 cefuroxime 감수성은 감염 부위와 MIC breakpoint에 따라 해석해야 합니다.
예를 들어 폐렴구균이 penicillin-resistant라면:
cefuroxime PO → 신뢰하기 어려움
반면 중증 폐렴에서 사용하는
ceftriaxone / cefotaxime
은 훨씬 높은 혈중·폐조직 농도를 만들기 때문에 별도의 pneumonia breakpoint를 적용하며, 일부 penicillin-resistant pneumococcus에서도 치료 옵션이 될 수 있습니다.
즉,
"2세대 세파에 내성이면 3세대 세파도 모두 안 듣는다"는 식으로 생각하면 안 됩니다.
4. 임상적으로 기억할 포인트
폐렴구균 지역사회획득폐렴에서 cefuroxime 단독을 사용할 때는 지역 내 내성 상황을 고려해야 합니다. 특히 최근에는 penicillin 및 macrolide 내성 폐렴구균이 흔하기 때문에 경험적 치료에서 cefuroxime의 위치가 제한적입니다.
그리고 cefotaxime/ceftriaxone과 cefuroxime의 폐렴구균 감수성을 같은 방식으로 비교하면 안 됩니다.
2026년 현재 확인 가능한 가장 최신의 공식 국내 자료는 질병관리청의 「2024 국가 항균제 내성균 조사 연보」입니다. 이 자료가 2026년 1월 공개됐으며, 2024년 국내 분리균주를 대상으로 합니다. (KDCA)
특히 폐렴 치료와 직접 관련성이 높은 종합병원 하부호흡기 검체 S. pneumoniae 192주 자료를 중심으로 보면 다음과 같습니다.
국내 폐렴구균 항생제 내성률 — 2024년 하부호흡기 검체
항생제 | 2024 내성률 | 2023 | 해석 |
Cefuroxime | 83.9% | 93.0% | 🔴 매우 높음 |
Cefotaxime | 11.5% | 18.3% | 🟢 비교적 낮음 |
Ceftriaxone | 10.4% | 16.7% | 🟢 비교적 낮음 |
Amoxicillin-clavulanate | 35.4% | 41.4% | 🟠 상당히 높음 |
Levofloxacin | 8.3% | 13.4% | 🟢~🟠 |
Erythromycin | 93.2% | 90.3% | 🔴 매우 높음 |
Azithromycin | 92.7% | 89.2% | 🔴 매우 높음 |
출처: 질병관리청 2024 국가 항균제 내성균 조사 연보, 종합병원 하부호흡기 분리 S. pneumoniae, n=192. (KDCA)
이것은 상당히 중요한 결과입니다
특히 cefuroxime 83.9% vs cefotaxime 11.5% vs ceftriaxone 10.4%라는 차이가 눈에 띕니다.
즉,
"2세대 세파가 안 들으면 3세대 세파도 안 들 것이다"라고 생각하면 안 됩니다.
국내 실제 감시자료에서 cefuroxime 내성률은 83.9%인데 ceftriaxone은 10.4%입니다. 폐렴구균의 β-lactam 내성은 PBP 변화에 의해 약제별 감수성이 상당히 다르게 나타날 수 있기 때문입니다. (KDCA)
그런데 'amoxicillin'은 조금 주의해서 봐야 합니다
질병관리청 2024 연보의 해당 표에는 amoxicillin 단독이 아니라 amoxicillin-clavulanate (AMC)가 들어 있습니다.
2024 하부호흡기 검체에서:
Amoxicillin-clavulanate R = 35.4%
입니다. (KDCA)
따라서 이를 그대로 amoxicillin 단독 내성률 35.4%라고 표현하면 안 됩니다.
국내 다른 최근 연구에서는 amoxicillin 자체의 비감수성(non-susceptibility)을 분석했는데, 1997–2023년 한국 폐렴구균 자료에서는 amoxicillin non-susceptibility 31.0%가 보고되었습니다. 다만 이것은 질병관리청의 2024년 하부호흡기 감시자료와는 대상·기간·판독기준이 다릅니다. (PubMed Central (PMC))
혈액 분리 폐렴구균은 훨씬 낮습니다
같은 2024년 국가 감시자료에서 혈액 분리 균주가 27주밖에 되지 않아 표본수가 매우 적지만, 결과는 다음과 같습니다.
항생제 | 2024 혈액분리 R |
Penicillin | 7.4% |
Cefuroxime | 63.0% |
Cefotaxime | 3.7% |
Ceftriaxone | 3.7% |
Amoxicillin-clavulanate | 29.6% |
Levofloxacin | 3.7% |
Erythromycin | 77.8% |
Azithromycin | 77.8% |
혈액분리 균주에서는 cefuroxime과 3세대 세파의 차이가 더욱 극명합니다. 다만 n=27이므로 연도별 변동을 임상적인 전국 내성률로 해석하는 데는 상당한 주의가 필요합니다. (KDCA)
실제 진료에서 어떻게 해석할까?
제가 이 데이터를 임상적으로 정리하면 다음과 같습니다.
① Cefuroxime
가장 주목해야 합니다.
국내 하부호흡기 폐렴구균에서
R 83.9%
이므로, 폐렴구균을 주요 원인균으로 생각하는 성인 CAP에서 cefuroxime 단독 경험적 치료는 상당히 불안정한 선택입니다. (KDCA)
과거 국내 CAP guideline에서도 cefuroxime은 cefotaxime/ceftriaxone보다 폐렴구균에 대한 in-vitro 활성이 낮다고 설명되어 왔습니다. (OUP Academic)
② Cefotaxime / Ceftriaxone
반대로 2024년 국내 하부호흡기 자료에서는
Cefotaxime 11.5%
Ceftriaxone 10.4%
입니다.
따라서 폐렴구균 폐렴에서 3세대 주사용 cephalosporin의 위치가 cefuroxime과 전혀 같지 않습니다.
특히 중증 폐렴에서 ceftriaxone/cefotaxime을 사용하는 이유 중 하나가 여기에 있습니다.
③ Macrolide
이 부분은 더 심각합니다.
Erythromycin 93.2%
Azithromycin 92.7%
입니다. (KDCA)
따라서 한국에서는
폐렴구균을 확실히 고려해야 하는 폐렴에서 macrolide 단독 치료는 매우 위험한 선택
으로 볼 수 있습니다.
실제로 국내 침습성 폐렴구균 연구에서도 erythromycin 내성이 약 80% 수준으로 매우 높았습니다. (PubMed Central (PMC))
④ Levofloxacin
8.3%로 β-lactam이나 macrolide보다 훨씬 낮습니다. (KDCA)
다만 최근 국내 자료를 보면 levofloxacin-resistant invasive pneumococcus가 다시 중요한 관심사가 되고 있습니다.
2015–2024년 침습성 폐렴구균 1,885주를 분석한 2026년 연구에서 levofloxacin-resistant isolate가 90주 확인되었고, 특히 serotype 23F와 GPSC6 계통의 확산이 최근 증가와 관련된 것으로 분석되었습니다. (ScienceDirect)
따라서 "한국에서는 fluoroquinolone 내성이 거의 없다"라고 생각하는 것도 현재는 적절하지 않습니다.
한눈에 보면
2024년 국내 하부호흡기 폐렴구균
Macrolide
→ 약 93% 내성 🔴
Cefuroxime
→ 83.9% 🔴
Amoxicillin-clavulanate
→ 35.4% 🟠
Cefotaxime
→ 11.5% 🟢
Ceftriaxone
→ 10.4% 🟢
Levofloxacin
→ 8.3% 🟢~🟠
따라서 한국의 폐렴구균에서는 "2세대 세파 vs 3세대 세파"의 차이가 상당히 크다는 것이 핵심입니다.
다만 여기서 한 가지 중요한 함정이 있습니다. 내성률(Resistant %)과 임상적 치료 실패율은 동일하지 않습니다. 특히 ceftriaxone/cefotaxime은 폐렴(non-meningitis) breakpoint와 투여량·감염부위를 고려해서 해석해야 합니다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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