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경련성 복통, 우하복부 압통.. 게실염은 아니고, 충수의 문제는 맞는데.. 경미한? 수술결정이 쉽지 않은... - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과

  • 3분 전
  • 3분 분량

20대 후반 여자, 초진

​

어제 저녁 속이 안좋아서 구토

누웠을때 쿡쿡 쑤시고 (상복부) 조이는 느낌.. 10시간.. 지속중? --> 10분에 한번씩 2~3분 간다...

울렁거리고... 팽만감

​

Td+, 배꼽높이 살짝아래 상행대장에 뚜렷한 압통

; 위치가 높은편이라 게실염 의심/배제가 필요함을 설명함

​

이후에 설사도 했다고는 하는데... 설사 3번.. 어제 밤에 마지막..

뚜렷하지 않다고 보여 세균성 장염으로 투약하면 될것인가?

​

장염이라면 초음파를 하지 않겠으나, 설사가 명확해보이지 않다고 생각하여 초음파는 진행하기로 함

상행 대장에 정상 대변/공기에 의한 후방감쇄 소견... 뚜렷한 문제는 없어보여서 압통에 대한 소견을 찾기 어렵겠구나라고 생각하며...

아래와 같은 대장벽의 비후도 게실염도 보이지 않았다.


리니어로 바꾸어 상행결장 (C가 아닌 A-colon) 과 말단 회장의 확인

좀더 아래로 cecum (맹장) 을 확인하고 충수돌기가 나오는 것을 찾음, 근위부는 정상직경

약 2 cm 주행하다가

S턴을 보여주는데 appendicolith (충수돌) 이 관찰된다.

직경은 6 mm 이상

미묘하나 약간의 염증성 변화도 의심

그런데... 그 이후로 다시 직경이 정상이다??

U turn을 하여 정상직경으로 주행

상기 확장된 부분을 다시 관찰하면 7~8 mm, 그리고 프로브로 눌러보면 바로 이곳이 짧은 위아래 너비만이 압통점! 손으로 촉진했을때와는 달리 매우 좁은...

대장쪽은 뚜렷한 소견이 없음을 다시 확인

맹장 (cecum) 에서 나온 충수돌기의 주행은 아래와 같고 appendicolith가 있으면서 확장된곳은 가운데 짧은 일부만 (빨간원) 만 그러하다. 보통은 막히면 그 아래쪽으로 다 늘어나야 하는데...

국소적 충수돌기염도 말단에만 국한된 경우를 주로 얘기하는 것인데...


appendix, renal bladder ultrasound

3. cecum/proximal A는 postacoustic shadowing이 보이는 특이하지 않음 모습

4. linear probe로 충수의 관찰; proximal 3.6 mm, 2cm 내측으로 주행하다가 S turn, 그 부위에 fecalith가 관찰되며 직경은 6.7~7.6 mm, 주변에 subtle fatty change (image22), distal은 다시 3.2 mm, 다시 U turn하여 S turn이 있는 곳으로 주행함

​

증상은 뚜렷한 것이 맞으나, 이 초음파 소견으로 수술을 결정한다? 주저하게 되는데... (뉘앙스를 설명해도 이해하기 어렵고, 못할것이고..)

의뢰서 써서 외과선생님의 판단에 맏겨도 되는데... 동일해줄지?

이렇게 명확한 경우도 (담석에 의한 복통) 이런 경우가 있기에....


1. fecalith/appendicolith가 있는 mid appendix (충수돌기의 중앙에만?) 의 focal appendicitis (국소적 충수돌기염) >> reactive change? of infectious colitis (세균성 장염의 반응성 변화?? 그러나 대장/소장말단의 소견이 없음, 압통도 충수돌기에만 좁은 범위로 일치)

2. 미묘한 소견을 설명하고 수술결정에 대한 고민; 우선은 경구항생제 투약하면서 추적하기로 함 (비슷한 입원 사례 설명)

3. 변화있는지 관찰/추적, 증상이 호전되지 않으면 수술 consult 결정

​

같은 증상 --> 수술


비슷한 증상, 우하복부 압통은 초음파를 하면서 확인

appendicolith가 더욱 뚜렷하고 충수의 말단에 위치하는게 다른데...

**종합병원에 입원하여 항생제만 투약하고 퇴원했던 경우


crp는 0.1이하로 정상

​

2일뒤 재내원하지 않아 임상적 추적이 되지 않음

; 전화통화 시도, 문자로 내원하도록 권유/종용

​

이 경우가 끝에만 appendicolith가 있는 모습으로 보면되는데...

그래도 근위부 충수돌기는 소장으로 보일것이란 판단

경구 항생제에 좋아지다가 악화?로 수술받음


1. 경련성 복통/구토... 뱃속의 어떤 질환이든 유발할 수 있는 공통된 현상

2. 특정부위의 압통 확인

3. 위치에서 게실염 배제를 생각하였으나... (cecum이 배꼽즈음에서 시작하는 경우도 있다.)

4. 대장 주변은 특이하지 않고..

5. 흔하지 않게!! 충수의 중간만 약간 확장되어 있고 충수돌, appendicolith가 관찰됨

6. 압통점이 매우 일치하고 충수소견만 있으나 인과관계는 확실한 편인데... 임에도 수술을 강하게 권장하기엔 주저함이 있고, 외과에 보내도 동감하기 어려울지도 모르고... 듣는 환자도 확정적으로 얘기하지 않으면 뉘앙스를 이해하기 어려우며...

7. 아래와 같은 내용이 있으나 일반화하기는 어렵지만, 경구항생제 투약하고 2일뒤 추적하기로 함

For the treatment of appendicitis, antibiotics were noninferior to appendectomy on the basis of results of a standard health-status measure. In the antibiotics group, nearly 3 in 10 participants had undergone appendectomy by 90 days. Participants with an appendicolith were at a higher risk for appendectomy and for complications than those without an appendicolith.

맹장염 치료에 있어 항생제는 표준 건강 상태 측정 결과에 따르면 맹장 절제술에 비해 열등하지 않은 것으로 나타났습니다. 항생제 투여군에서는 참가자의 약 3분의 1이 90일 이내에 맹장 절제술을 받았습니다. 맹장결석이 있는 참가자는 맹장결석이 없는 참가자보다 맹장 절제술 및 합병증 발생 위험이 더 높았습니다.

8. 좋아졌는지, 대수롭지 않게 여기는지 추적 소실

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빵 터져서 오거나


누구의 가족은 수술하고도 사망한 경우도 있다. 수술전에 이미 폐혈증이라면...



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연








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