경과가 길어 헷갈리고, 다른 의원들의 무심한 관점들... 늑골각 압통도 있으나 근골격/정형외과 기원으로 최종 판단 - 동대문구 답십리, 면목동, 우리안애 우리안愛 내과
60대 중후반 여자, 7년전 진료 이후 처음 방문
면목동으로 이사를 갔었던 같으며..
아래 신우신염 폐혈증 사례와 지인이며 가보라고 했다고 하여 내원함.
그러나, 임상적 경과/기간, 그 동안의 행적이 복잡한데...
내원 10일전, 허리가 아파서 정형외과, MRI는 이상없는데.. 물리치료는 효과가 없고.. 허리삐끗하고 (아기보는 맥락에서)..
일어나기 힘들고... (걸어다닐때는 괜찮고?.. 약간은 받치기도 하고..)
정형외과 2군데 갔고..
내원 2일전, 가끔 다니던 면목동 내과 방문, 옆구리 쳐보더니 신우신염이라고 투약 5일, "검사도 하지 않고 약을 줬어요. 투약 효과가 없어요. 다시 오라고도 하지 않았어요." 세프록틸 (2세대 세파) 포함
; 세토펜, 덱시로펜, 세프록틸, 유타렌, 유로배린 - 어제 저녁 마지막 투약
내원시 체온은 36.7 -→ 등에 뜨끈뜨끈한건 좋아졌고?... (8월달 부터의 얘기/증상의 관점, 밑에 기술된)
어제 정형외과에서도? 항생제 주사 한번.. 내과에서 약을 복용중이라고 하였으나...
약 한달전에 소변에 거품이 간헐적으로
그 때부터... 허리에 열도 나고... 반복되고???
소변은 자주본거 같은?
내원 12, 11일전 발한이 심했었다?.. 등에서 열이 나니까.. 오한은 아니었고..
체중이 빠졌다. 38 -→ 34.6 kg
감염으로 보기엔 증상이 긴 셈인데 한달?이나 된건지 10여일 된건지... 이렇게 길다면 폐혈증이 되기도 하는데...
방광염 증상을 2주간 참다가 응급실 통해 입원한 기왕력, 복잡요로감염+폐혈증
최근 면목동 내과의 의견도 있어 늑골각 압통을 확인하니 양측에서 보인다. 과거 소변감염 환자와 거의 같은 모습인데...
CVA knocking (+/+-)
percussion Td, Rt.>...
양측 신우신염이 2명이 있었던가? 이번 환자는 발한등 감염의 모습이 부합하지 않아 보이는데...
원내 스트립으로 혈뇨, 농뇨는 음성이었다.
OB/P (-/-), WBC -
strip 2개했고 시간이 지나면 WBC 1~2+ (처음것) 처럼 보이나 이건 정확한 관찰방법이 아니긴 하다. 90초 정도에 판단하는 것으로 해야.
; 1~2일이라도 항생제가 들어가서? 도 고려해야 하는데...
혈액 및 소변 배양 검사하고, 신우신염에 준해 항생제 변경하고 투약해보기로 함
변화있는지 관찰/추적
증상이 오래되었기에 신장주변 농양 유무등 확인하기 위해 초음파 계획 (본인도 그런 상황이 있을수 있다고 인지하는 듯하였다.)
crp는 아주 정상이며
외주로도 보낸 소변도 특이하지 않았다.
복잡요로감염의 경우 crp는 매우 정상인 경우도 있다. 판단이 필요
2일뒤 방문
차이가 없다?
일어날때 아프다. (크게 돌리는데...) 움직일때 아프다...
; 움직임에 의해 급격히 유발되는 양상이다.
;; 근골격 증상이며!!
왼쪽이 더... 견갑골 아래...
초음파 시행함; 신장등 특이소견 없음. 폐경이후임에도 자궁이 크고 바깥으로 자라나오는 양상도 보이는데 자궁근종이 큰것으로 알고 있다고 한다.
renal bladder ultrasound
1. kidney； size (Rt. 9.09, Lt. 8.61 cm), hydronephrosis (-), parenchymal echo (normal), mass (r/o 3 parapelvic cysts, Lt), adrenal mass (invisible)
2. bladder； collapsed - mass (-), stone (-), wall abnormality (n-s)
3. large uterus upto 6.73 cm, budding nodule 25.12월 GY진료력 - 다수의자궁근종?
면복동 내과에서 처방받은 항생제는 실제로 한포 복용한것이다. 정형외과 항생제 주사 한번하고..
; 들어간 항생제에 비해 crp는 너무 정상, ~2주간의 요로감염이었다면...
"허리를 돌리는데... 윽하기도 한다..", "뼈가 아픈 느낌이다...", "내과에서 신우신염 얘기를 꺼내서... 생각하게 되었고..."
어제는 왼쪽 앞에까지 울리는 느낌도? 신경근병 radiculoculopathy의 관점에서 ... 체절을 따른 증상으로 보이며
1. 근골격, 흉추 신경병증 radiculopathy으로 보는것이... 좌우 가 왔다갔다..
2. r/o 복잡요로감염? 통증의 양상에서 가능성은 적어 보임, 증상이 길었다면 1~2회의 항생제에 crp가 정상일수가 없어 보임
-→ 그래도 시작했으니 일정기간 유지??
"그렇다면 항생재는 복옹하고 싶지 않다."
;;; 근골격 진료가 계속 되어야 할것 같음
차트복사, 신우주위낭종 소견있어 6개월뒤 초음파 추적 계획
산부인과 GY추적도 하기로 상의함
1. 정형외과에서 MRI 찍고 정상이라고? 그래서, 아픈 등이 없어지나?? 적절한 설명이 되고 능력이 되는 치료를 했어야 --> MRI까지 했으니 같은 정형외과 방문하도록 하였으나, 환자는 다른 병원급 정형외과를 가겠다고 하였다.
배아픈데 CT는 괜찮다면 끝?가 다를바가 없다.
2. 늑골각 압통은 꽤나 날카로워서 신우신염때 보이는 모습과 일치하지만... 면목동 내과의 문제는 본인이 진단한 질환에 대한 추적 노력 혹은 계획을 세워 안내하지 않았다는 점. 5일 복용하고 알아서 하란 말인가?? 결론적으로 혼란만 야기한 셈인데...
3. 약 2주의 증상에서 폐혈증으로 진행해도 이상하지 않은데, 항생제가 각각 1번씩만 투여한 셈인데 crp는 바닥이라면? 요로감염의 가능성이 적어 보이며...
질문; 신우신염의 늑골각압통과 척추신경증에서의 늑골각압통의 구별이 가능할까?
가능합니다. 다만 늑골척추각(CVA) 압통 하나만으로 신우신염과 척추·신경근성 통증을 확실히 구별할 수는 없습니다. 실제로 근골격계 질환이나 늑골 병변에서도 CVA tenderness가 나타날 수 있습니다. (AAFP)
오히려 압통의 양상 + 통증의 움직임과의 관계 + 동반 증상 + 소변검사를 묶어서 판단하는 것이 중요합니다.
1. 촉진할 때의 차이
소견 | 신우신염 | 척추/신경근성 통증 |
CVA 압통 | 흔함 | 가능 |
깊은 압박/타진 | 통증 유발 가능 | 표재성 압통이 더 뚜렷할 수 있음 |
특정 근육·늑골을 누를 때 | 상대적으로 덜 국소적 | 특정 지점에서 재현되는 경우 많음 |
척추 극돌기/주변 근육 압통 | 보통 없음 | 흔할 수 있음 |
허리 움직임과 통증 | 상대적으로 관계 적음 | 굴곡·신전·회전에서 악화 |
다리로 뻗치는 통증 | 드묾 | 신경근병증에서 흔함 |
감각 이상/저림 | 없음 | 있을 수 있음 |
척추 감염이나 근골격계 질환에서는 척추 주변 근육의 압통, 경직, 척추 운동 제한 등이 중요한 단서가 될 수 있습니다. (IDSA)
2. 신우신염 쪽으로 기울게 하는 것은 따로 있습니다
CVA tenderness 자체보다 다음 조합이 중요합니다.
CVA tenderness + flank pain + pyuria
이 조합은 급성 신우신염을 상당히 강하게 시사합니다. (AAFP)
특히
발열/오한
권태감
오심·구토
빈뇨·절박뇨·배뇨통
flank pain
농뇨
nitrite 또는 leukocyte esterase 양성
urine culture 양성
이 동반되면 신우신염 가능성이 올라갑니다. 반대로 CVA tenderness만 있고 소변검사가 정상이라면 척추·근골격계 원인을 적극적으로 고려해야 합니다.
다만 초기 신우신염, 항생제 투여 후, 고령자 등에서는 전형적인 발열이나 요로증상이 없을 수 있으므로, 정상적인 한 가지 소견만으로 배제해서도 안 됩니다. (AAFP)
고령에서 소변증상 없이 오한만... 체온도 정상이며...
3. 진찰에서 꽤 유용한 방법
실제로는 "CVA를 눌렀을 때 아픈가?"보다 다음처럼 비교해 보는 것이 좋습니다.
① CVA 깊은 압박/타진
→ 깊은 곳에서 묵직한 통증이 재현되는가?
② 늑골 자체를 여러 방향에서 압박
→ 특정 늑골 또는 늑골-척추 관절에서 국소적으로 재현되는가?
③ 척추 극돌기 및 paraspinal muscle palpation
→ 특정 근육이나 관절에서 통증이 재현되는가?
④ 허리 움직임
→ 굴곡·신전·회전으로 통증이 재현되는가?
⑤ 신경학적 검사
→ straight-leg raising, 감각, 근력, 반사 등에 이상이 있는가?
이렇게 하면 단순한 "CVA tenderness (+)"보다 훨씬 많은 정보를 얻을 수 있습니다.
특히 중요한 점
신우신염의 CVA tenderness는 특이적인 신장 징후가 아닙니다.
문헌에서도 CVA tenderness는 pyelonephritis뿐 아니라 stone, obstruction/hydronephrosis, musculoskeletal disorders, rib fracture 등에서도 나타날 수 있습니다. (AAFP)
따라서 선생님께서 진료하시는 상황에서라면 저는 "CVA tenderness의 위치와 성격을 정확히 기술하고, 소변검사와 함께 해석하는 것"이 가장 중요하다고 봅니다.
예를 들어,
Right CVA tenderness (+), deep percussion pain, no paraspinal tenderness, pain unrelated to spinal motion + pyuria/nitrite (+)
라면 신우신염 쪽으로 상당히 기울고,
반대로
Right CVA tenderness처럼 보이나 실제로는 12th rib/paraspinal area의 국소 압통 + spinal rotation에서 동일 통증 재현 + UA 정상
이라면 척추/늑골/근육성 통증 가능성이 훨씬 높습니다.
그리고 CVA tenderness의 진찰법 자체도 의사마다 상당히 다를 수 있기 때문에, "CVA tenderness의 유무"보다 정확한 압통 위치를 손으로 확인하는 것이 실제 진료에서는 상당히 중요합니다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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