감염의 증상이 없어 요로결석인가 하였으나 신우신염으로 판단, 결석의 확인을 위해 시행한 초음파 소견의 고찰 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
20대 후반 여자
3년만에 방문
새벽부터 왼쪽배가 아프다. 찌른다... 지속?
걸을때 아프다. 우측으로 누우면 아프다.
배꼽높이를 가르키며... 좌우 왼쪽의 중간즈음을
왼쪽 윗배가 아픈 경우는 상대적으로 드문데... 하행대장의 게실염?
;;; 누워서 촉진, 앞쪽에서의 압통은 없으며?, Td (-) ; 있을 것을 기대하였으나...
늑골각 압통의 확인CVA knocking (-/+) ; 뚜렷하다!!
발열/오한 등 전신 증상이 없으면서 늑골각압통이 뚜렷하여 요로결석을 먼저 생각
지속적으로 아프다면 계속 꽉 막혀 있는 상태
r/o ureteric stone
가끔 막힌다면 아래와 같고...
환측에 약간의 수신증이 의심되는, G1~2 정도..
요관도 약간 늘어나서 잘 보이는...
복통의 위치보다는 아래이지만 혈관과 요관이 교차하는 곳의 관찰, 요관은 확인할 수 있었다.
장의 공기 음영에 의해 사진 이하의 요관은 관찰할수 없고
관찰 범위내에서 요관내 결석은 관찰되지 않는다.
없는 것일까? 관찰이 되지 않는 것일까?
두드러진 신우는 있기때문에 결석이 초음파에서 보이지 않은다면
요관조영술이나 비조영CT로 확인을 추구할 수 있다. 비뇨기과 진료보면서...
abdominal ultrasound
전반적으로 장내 공기가 많아 관찰에 제한적
1. liver parenchyma; normal
notch/nodualr change, ant. of S4
flat and concave change, ant of Rt. lobe
liver mass; n-s
3. CBD diameter; invisible d/t gas
4. pancreas; invisible d/t gas
5. spleen; 10.78 cm
6. VFT; 2.29 cm
renal bladder ultrasound
1. kidney； size (Rt. 9.32, Lt. ), hydronephrosis (suspcious G1~2, Lt.), parenchymal echo (normal), mass (-), adrenal mass (invisible)
2. bladder；mass (-), stone (-), wall abnormality (n-s)
3. a cyst with septation, Rt. ovary, 8.1*10.8 cm
UPJ에 stone은 발견되지 않음. 이하 관찰은 장음영에 재한적
요로결석에서 보이는 혈뇨를 확인하기 위해 요스트립 검사로 확인하는데...
혈뇨확인위한 요스틱; OB/WBC (1+/3+), nitrite +, ketone +
농뇨가 뚜렷하고 게다가 세균뇨 (아질산염) 까지 강양성이다.
--> 오한이나 발열/열감이 없어서 의심하지 않았으나, 복잡요로감염/신우신염으로 최종 결론지으면 되겠다!
위에 결과를 보고 다시 문진하면...
3~4일전 방광염 증상.. 저절로 좋아졌으나...
거의 처음 경험이며
신우신염, pyelonephritis로 평가 및 투약
crp는 5배 상승
그리고, 초음파를 다시 조망해보면... 좌측 신장의 피질이 상당히 비후한 것을 인지할 수 있다.
신장의 비대칭은 아래의 경우와 같다.
아래의 경우는 오한이 6일 되었으나, 우측 앞쪽의 복통을 호소하였는데
옆구리 보다는 배의 앞쪽을 아프다고 하는 면에서 이번 사례와 유사하다.
오른쪽 아랫배가 아파요. 복잡요로감염에서 복통의 정도가 두드러진 경우가 있다.
간 표면의 요철변화 때문에 재확인, 3년전, 5년전 진료시 음주량은 일주일에 3~4회, 한번에 4~5병
2개월전부터 음주 안하고 있다.
체중조절/운동위해
과거에 난소 낭종 수술력이 있었는데 다시 생긴것으로 보인다. 장경이 10 cm 이상
추후 산부인과 진료 안내
2일뒤 추적
집에가서 열이 났다. 38까지...
다음날 열이 내려갔고..
10-→7 움직일때 아픈것...
CVA knocking 훨씬 줄어든...
; 하루 늦게 방문하였으면 좀더 전형적인 복잡요로감염/신우신염의 모습이었을 것으로 생각된다. 이 모습이었다면 복부 초음파는 시행하지 않았을 것 (위의 소견을 확인/경험하지 못했겠지만, 임상적 호전을 목표로 한다면 결과는 차이가 없는 것이다.)
호전 정도가 조금 느린데... 배양 결과도 확인하기로 하고 3일뒤 추적 계획
"운동해도 되나요?" 배아픈데 참으라고 했으며..
3일뒤 추적
복통은 2~3 정도?.. 없는거 같기도 하고...
늑골각 압통은 없으며!, CVA knocking (-)
배양 결과 설명
임상적으로 호전중이니 유지해도 되나 내성 결과를 참조하여 항생제 변경, 5일 처방 후 종료
[1번 균주] | |||||
Escherichia coli. | |||||
Gram negative | |||||
Colony count ; 5x10(4) CFU/ml. | |||||
< Antimicrobial Susceptibility Test > | |||||
S : Susceptible R : Resistant I : Intermediate | |||||
항균제명 | 결과 | MIC | |||
Amikacin | S | 2 | |||
Amoxicillin/clavulanic acid | S | 8 | |||
Cefepime | S | <=0.12 | |||
Cefotaxime | S | <=0.25 | |||
Ceftazidime | S | <=0.12 | |||
Cefazolin(Urine) | S | <=4 | |||
Ertapenem | S | <=0.12 | |||
Imipenem | S | <=0.25 | |||
Meropenem | S | <=0.25 | |||
Nitrofurantoin | S | <=16 | |||
Piperacillin/Tazobactam | S | <=4 | |||
Trimethoprim/Sulfamethoxazole | S | <=20 | |||
Ampicillin | R | >=32 | |||
Gentamicin | R | >=16 | |||
Ciprofloxacin | I | 0.5 | |||
급성 신우신염(acute pyelonephritis, APN)의 초음파 소견은 대체로 민감도가 낮고 비특이적이며, 초음파가 정상이라고 해서 신우신염을 배제할 수 없습니다. 특히 합병증이 없는 급성 신우신염에서는 초음파가 정상인 경우가 적지 않습니다.
임상적으로 중요한 점은 초음파가 신우신염 자체를 진단하는 검사라기보다, 요로 폐쇄나 농양 등 합병증을 확인하는 데 더 유용하다는 것입니다.
1. 급성 신우신염에서 초음파 소견
① 정상 초음파
가장 중요한 경우입니다. 신장 크기, 실질 에코, 신우 구조가 정상으로 보일 수 있습니다. 실제로 급성 신우신염을 배제하지 못합니다.
② 신장 비대 및 실질 에코 변화
신장 비대, 국소적 또는 미만성 에코 변화, 피질·수질 경계의 불명확화 등이 관찰될 수 있습니다. 그러나 이러한 소견은 민감하지 않고 다른 질환에서도 나타날 수 있습니다.
③ 수신증 및 요로 폐쇄
신우·신배 확장, 결석 또는 폐쇄의 간접 소견을 확인합니다. 이는 신우신염의 직접 소견은 아니지만, 감염된 폐쇄성 요로병증을 발견하는 데 중요합니다.
④ 신농양 또는 국소 합병증
복합성 액체 병변이나 불균질한 저에코 병변이 보일 수 있습니다. 다만 작은 농양이나 초기 국소 감염은 초음파에서 놓칠 수 있습니다.
2. 실제로 얼마나 자주 이상이 보이는가?
2024년 초음파 체계적 문헌고찰에서는 급성 신우신염 환자의 초음파 이상 소견 비율이 연구에 따라 7~79%로 크게 달랐습니다. 이는 환자군, 검사 목적, 초음파 판독 기준 등의 차이가 크다는 뜻입니다. 따라서 이 수치를 일반적인 민감도로 해석하거나, 정상 초음파의 비율을 일률적으로 계산하면 안 됩니다.
3. 초음파와 CT의 역할 차이
평가 항목 | 초음파 | 조영증강 CT |
합병증 없는 APN의 직접 진단 | 민감도 낮음 | 신실질 염증 병변 확인에 유리 |
정상 검사로 APN 배제 | 불가능 | 임상 상황에 따라 가능성 낮출 수 있으나 완전 배제는 아님 |
수신증·요로 폐쇄 | 유용 | 유용하며 원인 평가에도 유리 |
신농양·기종성 감염 | 발견할 수 있으나 놓칠 수 있음 | 대체로 더 유용 |
일상적인 초기 검사 | 단순 APN에서 필수 아님 | 단순 APN에서 필수 아님 |
ACR 지침에서도 합병증 없는 첫 발병 APN의 초기 영상검사는 일반적으로 권장하지 않습니다. 당뇨, 면역저하, 결석·폐쇄 의심, 고령, 치료 반응 불량 등의 위험 요인이 있으면 영상검사의 필요성이 커집니다.
4. 진료실에서 특히 주의할 점
발열, 옆구리 통증, 늑골척추각 압통, 농뇨 등으로 APN이 의심되는데 초음파가 정상이라면 정상 초음파를 근거로 진단을 배제하지 않습니다.
반대로 신장 비대나 실질 에코 변화가 있더라도 그것만으로 APN을 확진하기는 어렵습니다.
임상적으로 악화하거나 적절한 항생제 치료에도 약 48~72시간 내 호전이 없다면, 폐쇄·농양·다른 진단 가능성을 재평가하고 CT 등을 고려합니다.
폐색이 없어도 초음파에서 경미한 신우 확장(mild pelviectasis)이 관찰될 수 있습니다. 신우가 약간 넓어 보인다는 사실만으로 요관 결석이나 요로 폐색을 의미하지는 않습니다.
특히 급성 신우신염이 의심되는 상황이라면, 경미한 신우 확장을 곧바로 감염에 의한 변화 또는 폐색의 증거로 해석하지 않는 것이 중요합니다.
폐색 없이 신우가 약간 확장되는 경우
원인 | 임상적 설명 |
수분 섭취 증가·이뇨 | 소변 생성량이 증가하면서 신우가 일시적으로 확장될 수 있음 |
방광 팽창 | 방광에 소변이 많이 차 있는 상태에서 신우 확장이 관찰될 수 있음 |
신외 신우(extrarenal pelvis) | 정상 해부학적 변이로, 신우가 신장 바깥쪽으로 돌출되어 확장처럼 보임 |
방광요관역류(VUR) | 역류가 있는 경우 비폐색성 확장이 동반될 수 있음 |
과거의 요로 확장 또는 해부학적 변이 | 실제 폐색 없이 신우가 넓게 보일 수 있음 |
그렇다면 신우신염에서 보이는 경미한 신우 확장은?
여기서는 두 가지를 구분해야 합니다.
신우만 약간 확장되고 신배는 확장되지 않음: 생리적 확장이나 신외 신우 등 비폐색성 원인을 고려합니다.
신우와 신배가 함께 확장됨: 수신증 가능성을 더 고려해야 합니다. 다만 확장이 있다고 반드시 폐색이 있는 것은 아닙니다.
급성 신우신염 자체가 경미한 신우 확장의 원인이라고 단정할 근거는 부족합니다. 감염과 함께 신우 확장이 보인다면 우연한 생리적 변화인지, 결석 등에 의한 폐색이 동반되었는지 구분하는 것이 중요합니다.
요시험지봉(urine dipstick)의 아질산염(nitrite)은 요로 내 세균, 특히 질산염을 아질산염으로 환원하는 세균이 존재할 가능성을 보여주는 지표입니다.
핵심은 양성이면 요로감염을 뒷받침하는 근거가 강하지만, 음성이라고 요로감염을 배제할 수는 없다는 것입니다.
1. 아질산염은 무엇을 의미하나?
소변에 포함된 질산염(nitrate)이 특정 세균의 대사작용으로 아질산염(nitrite)으로 바뀌면 시험지봉에서 양성 반응이 나타납니다.
주로 대장균(E. coli), Klebsiella, Proteus 등 장내 그람음성균 감염에서 양성으로 나타날 수 있습니다.
Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus 등은 일반적으로 아질산염 검사에서 잘 검출되지 않습니다.
소변이 방광에 충분히 머물러야 하므로 빈뇨가 심하거나 소변 체류시간이 짧으면 위음성이 나타날 수 있습니다.
따라서 아질산염은 염증 자체를 측정하는 검사가 아니라, 특정 세균의 존재를 간접적으로 확인하는 검사입니다.
2. 방광염과 복잡요로감염에서 양성률은?
여기서 양성률은 두 가지로 구분해야 합니다.
민감도: 실제 감염 환자 중 nitrite 양성인 비율
양성예측도(PPV): nitrite 양성 환자 중 실제 감염인 비율
0열 선택0열 다음에 열 추가
1열 선택1열 다음에 열 추가
2열 선택2열 다음에 열 추가
3열 선택3열 다음에 열 추가
0행 선택0행 다음에 행 추가
1행 선택1행 다음에 행 추가
2행 선택2행 다음에 행 추가
3행 선택3행 다음에 행 추가
셀 전체 선택
열 너비 조절
행 높이 조절
임상 상황 | Nitrite 민감도 | 특이도 | 해석 |
급성 단순 방광염 | 약 34–42% | 약 94–98% | 감염이 있어도 음성인 경우가 흔함 |
성인 UTI 진단 연구 전체 | 약 19–48% | 약 92–100% | 환자군과 검사 조건에 따라 변동 |
복잡요로감염 | 일률적인 수치 제시 어려움 | 일률적인 수치 제시 어려움 | 원인균, 동반 질환, 감염 부위에 따라 차이 |
셀 병합
행 분할
열 분할
너비 맞춤
삭제
단순 방광염의 수치는 증상이 있는 비임신 성인 여성을 대상으로 한 연구를 포함하며, 복잡요로감염의 수치로 그대로 적용하면 안 됩니다.
복잡요로감염은 요로 구조 이상, 결석·폐색, 도뇨관, 신기능 문제 등 다양한 상황을 포함하므로 단일한 nitrite 양성률을 제시하기 어렵습니다. 신우신염에서도 마찬가지로, nitrite 음성만으로 감염을 배제할 수 없습니다.
3. 왜 위음성이 흔한가?
주요 원인은 다음과 같습니다.
원인균 특성: 질산염을 아질산염으로 환원하지 않는 세균
짧은 방광 체류시간: 빈뇨 등으로 소변이 방광에 충분히 머물지 못함
소변의 질산염 부족: 식이 및 소변 상태의 영향
항생제 선투여: 세균량 감소로 검출이 어려워질 수 있음
감염 초기 또는 낮은 세균량
따라서 nitrite 음성이라도 임상 소견과 농뇨가 뚜렷하다면 배양검사를 고려해야 합니다.
4. 진료실에서의 실용적 해석
Nitrite 양성 + leukocyte esterase 양성: 증상과 일치하면 세균성 UTI 가능성이 상당히 높아집니다.
Nitrite 음성 + leukocyte esterase 양성: UTI를 배제할 수 없습니다. 현미경적 농뇨, 증상, 배양 결과를 함께 평가합니다.
Nitrite 음성 + leukocyte esterase 음성: 감염 가능성을 낮출 수 있지만, 임상적으로 신우신염이 의심되거나 복잡요로감염 위험이 높으면 배제 근거로 충분하지 않습니다.
특히 앞서 이야기한 것처럼 신우신염이 의심되는 환자라면 소변배양을 시행하는 것이 중요합니다.
요약하면, nitrite 검사는 민감도보다 특이도가 높은 검사입니다. 양성은 세균성 UTI를 지지하는 유용한 근거지만, 음성은 방광염이나 신우신염을 배제하는 근거로 쓰기 어렵습니다. 복잡요로감염에서는 임상적 중증도와 원인균, 배양 결과를 중심으로 판단하는 것이 안전합니다.
...
일찍 방문 혹은 증상이 완전히 진행하지 않은 상태로 방문하면 적절한 처방이 되었다고 해도 악화를 경험할 수 있다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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