간경화 복수에 대한 투약의 배경에서 남자에서 호소하는 유방이 커졌다. 여성형 유방 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
바로 위 링크의 두번째 환자
26년 5월 공복 150 내외, 식후 200 중후반
26년 6월 공복 170 내외, 식후 200 초반, 떡먹으면 350까지도 --> 인슐린 증량
26년 7월 공복 150 내외, 저녁 식후 200대 --> 다시 4단위 증량
26년 9월 공복 150 내외, 식후 200 후반에서 300 초중반, 보호자 "운동을 못했더니, 밥먹고도 군것질 계속.."
--> 복합인슐린으로 변경하여 전체 인슐린 용량을 증량함, 2주뒤 추적 계획
유방이 나온다? 복수때문에 spironolacton 복용한지 약 9개월째로 알고 있으며, 처방하는 **대학교 병원 간내과 주치의와 상의가 필요함을 알려주었다.
spironolactone(스피로놀락톤)을 말씀하시는 것 같습니다. 알도스테론 길항제이면서 칼륨보존성 이뇨제입니다.
주요 부작용
부작용 | 임상적 의미 |
고칼륨혈증 | 가장 중요한 부작용. 신기능 저하, ACEi/ARB 병용 시 위험 증가 |
신기능 악화 | 특히 탈수, 저혈압 또는 신독성 약물 병용 시 |
저혈압/어지럼 | 이뇨 및 혈압강하 효과 때문 |
여성형 유방 | 남성에서 대표적인 부작용. 용량 의존적 |
성기능 저하 | 성욕 감소, 발기장애 등이 가능 |
월경 이상 | 여성에서 월경불순, 무월경 등 |
유방 통증 | 남녀 모두 가능 |
위장관 증상 | 오심, 구토, 설사, 복통 등 |
전해질 이상 | 저나트륨혈증 등 |
고요산혈증 | 드물게 통풍 유발 가능 |
FDA 허가자료에서는 특히 고칼륨혈증, 신기능 악화, 저혈압, 여성형 유방을 중요한 이상반응으로 명시하고 있습니다. (DailyMed)
특히 중요한 것은 고칼륨혈증
스피로놀락톤을 시작하거나 증량할 때는 혈청 K⁺와 creatinine/eGFR을 확인하는 것이 중요합니다. 허가사항에서는 시작 또는 증량 후 1주 이내 칼륨을 확인하고 이후 정기적으로 모니터링하도록 하고 있습니다. (DailyMed)
특히 다음과 같이 병용하면 칼륨 상승 위험이 커집니다.
spironolactone + ACE inhibitor/ARB ± 신기능 저하
여기에 칼륨 보충제나 칼륨 함유 소금대체제까지 사용하면 위험이 더 커질 수 있습니다. (DailyMed)
남성에서는 여성형 유방이 특징적
스피로놀락톤은 항안드로겐 효과도 있기 때문에 남성에서 유방이 커지거나 유방통, 성욕 감소, 발기장애가 나타날 수 있습니다. 허가자료의 심부전 연구에서는 평균 26 mg/day 투여군에서 여성형 유방이 약 9% 발생했습니다. 용량이 높을수록 위험이 증가하는 경향이 있습니다. (DailyMed)
따라서 외래에서 스피로놀락톤을 복용하는 환자라면 실무적으로는 ① K⁺ ② Cr/eGFR ③ 혈압/탈수 ④ 남성의 여성형 유방·성기능 문제를 특히 확인하는 것이 중요합니다. (DailyMed)
같은 약제, 심부전 관련 처방으로 복용중
약제 효과뿐만 아니라 간경화의 배경도 여성형 유방의 원인이 될수 있다.
;;;간경화에서 남성에게 여성형 유방(gynecomastia)이 생기는 핵심은 한마디로 “에스트로겐 효과가 상대적으로 강해지고, 안드로겐 효과가 약해지는 것”입니다. 다만 단순히 “간에서 에스트로겐을 분해하지 못해서”만으로 설명하기에는 기전이 복합적입니다. (NCBI)
주요 기전
1. 에스트로겐의 간 대사·청소 감소
간경화에서는 성호르몬의 대사와 제거가 변하면서 estradiol(E2) 등의 상대적 영향이 증가할 수 있습니다. 또한 말초에서 androgen → estrogen으로 전환되는 aromatization이 증가한다는 설명도 있습니다. (PubMed Central (PMC))
2. Testosterone 감소
간경화에서는 시상하부–뇌하수체–고환 축이 억제되면서 testosterone 생성이 감소할 수 있습니다. 특히 진행된 간경화에서 남성의 저테스토스테론혈증이 흔합니다. 알코올성 간경화에서는 알코올의 직접적인 고환 독성도 추가됩니다. (PubMed Central (PMC))
3. SHBG의 역할
이 부분이 상당히 중요합니다.
간경화에서는 SHBG(sex hormone-binding globulin)가 증가할 수 있고, SHBG는 testosterone에 대한 결합력이 상대적으로 강합니다. 결과적으로 total testosterone 수치만 봐서는 실제 androgen 상태를 과소평가하거나 오해할 수 있으며, free testosterone이 감소할 수 있습니다. 연구에서도 간경화 환자에서 free T 감소와 E2/free T 비율 증가가 관찰되었습니다. (PubMed)
그리고 간경화 환자에서 매우 중요한 함정
spironolactone을 복용하고 있다면 이야기가 한 단계 더 복잡해집니다.
간경화의 복수 치료에서 흔히 사용하는 spironolactone 자체가
androgen receptor를 차단하고
testosterone 작용을 감소시키며
성호르몬 합성/대사에 영향을 주어
여성형 유방을 유발할 수 있습니다. 따라서 간경화 환자의 여성형 유방을 볼 때는 간경화 자체의 내분비 변화 + spironolactone의 약리작용을 함께 고려해야 합니다. (NCBI)
그래서 임상적으로는
간경화 남성에서 여성형 유방이 새로 생겼다면 단순히
“간경화 → estrogen 증가 → 여성형 유방”
이라고 끝내기보다는
간경화의 중증도 + alcohol 여부 + spironolactone 사용 + testosterone/free testosterone + SHBG + estradiol
을 같이 보는 것이 더 정확합니다.
특히 spironolactone을 복용하면서 생긴 여성형 유방이라면 약물 영향이 상당히 중요한 감별점입니다. 필요하면 eplerenone으로 변경하는 방법도 고려할 수 있는데, eplerenone은 androgen/estrogen 관련 부작용이 상대적으로 적습니다. (NCBI)
그리고, 얘기하길 새치가 없어진거 같다? 술도 끊고 영양상태가 좋아져서??
간경화 환자에서 새치가 다시 검게 되는 현상 자체가 간경화의 호전이나 간기능 회복을 의미한다고 보기는 어렵습니다. 다만 꽤 흥미로운 현상이고, 왜 검게 되었는지에 따라 해석이 달라집니다.
핵심적으로는 새치가 검게 되었다는 것은 해당 모낭에서 멜라닌 생성이 다시 일어났다는 의미입니다. 최근 연구에서는 흰머리가 항상 완전히 비가역적인 것은 아니며, 모낭의 멜라닌세포 또는 멜라닌세포 줄기세포가 남아 있는 초기 단계에서는 다시 색소가 생길 수 있다는 것이 알려져 있습니다. (PubMed)
따라서 간경화 환자에서
새치 → 검은 머리
라는 변화가 관찰됐다면 “간경화가 좋아졌다”라는 지표라기보다는 모낭의 색소생성 기능이 회복된 현상으로 보는 것이 맞습니다.
그런데 간경화 환자라면 한 가지 흥미로운 점
간경화 자체보다는 간질환의 원인, 영양상태, 호르몬 변화, 복용약이 머리카락 색에 영향을 줄 가능성을 생각해야 합니다.
특히 새치의 색소 재생은 다음과 같은 기전으로 보고되어 있습니다.
산화 스트레스 감소
모낭 멜라닌세포 기능 회복
멜라닌세포 줄기세포 활성화
염증 감소
멜라닌 생성 경로 활성화
실제로 일부 약물이나 면역 상태의 변화 이후 회색/흰 머리가 다시 색을 얻는 사례가 보고되어 있지만, 대부분 증례 수준이며 일반적인 치료법으로 확립되어 있지는 않습니다. (PubMed Central (PMC))
특히 확인해볼 만한 상황
간경화 환자에서 새치가 상당히 뚜렷하게 검어졌다면, 저는 오히려 다음을 시간적으로 비교해보겠습니다.
① 새치가 검어지기 시작한 시점
↓
② 간경화 원인 치료 또는 상태 변화
↓
③ 복용약 변경
↓
④ 영양상태 변화
↓
⑤ 간기능·염증 상태 변화
예를 들어 간염 치료 후 새치가 검어진 경우, 질환 자체의 개선과 함께 발생한 현상인지, 치료약과 관련된 현상인지 구분할 필요가 있습니다. 실제로 만성 C형간염 치료에 사용된 interferon-α 이후 모발 색소 재침착이 보고된 사례도 있습니다. (PubMed Central (PMC))
중요한 점
새치가 검어졌다는 것만으로 간기능이 좋아졌다고 판단해서는 안 됩니다.
간경화의 호전 여부는 bilirubin, albumin, INR, platelet, AST/ALT, creatinine, 복수·간성뇌증 여부 및 MELD/Child-Pugh 변화 등으로 평가해야 합니다.
오히려 질문하신 사례가 “간경화가 있던 환자의 새치가 어느 시점부터 검어졌다”는 실제 임상 사례라면, 간경화의 원인(알코올성/바이러스성/지방간 등), 당시 복용약, 새치가 검어진 시점, 간수치 변화를 같이 놓고 보면 상당히 흥미로운 의학적 해석이 가능합니다.
미녹시딜도 문제지만, spinorolactone도 마구 처방하는 것도 문제가 있어 보인다. 특히나, 처방하고 나몰라라 하기때문에... 처방한 자가 추적 진료도 해야.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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