Duplicated common bile duct, 이중담관; 초음파 검사 중 처음 관찰해본 사례 - 동대문구 답십리, 장안동, 우리안애 우리안愛 내과
40대 중반 여자
복부 초음파 검사중 췌장 두부의 총담관 직경의 확인
그런데 췌장 두부 내에서 두개로 갈라져서 위로 올라가는 모습이 보인다 (정확히는 간외 총담관으로 일찍 합류되지 않고 두개로 내려와서 췌장 머리 안쪽에서 합류하는 모습)
; 정상 췌도가 보이기도 하는데 관심을 가지지 않았으나 담도를 리뷰하면서 보면 췌도 (주황색) 도 주행이 관찰된다. 합류점을 정확히 알수는 없으나 십이지장에 근접한 관찰되는 범위에는 따로 주행하고 있다. ABPJ의 가능성은 낮을 것으로 보았다.
2년전에 초음파를 본적이 있어 리뷰해보았다. vertical view에서 담도라고 측정한 관상 구조 앞쪽에도 평행하게 주행하는 것이 보인다. 뒤쪽은 애매하다고 하더라도...
; 이번에 초음파 소견이 갑자기 생기지 않았을 것이므로 2년전 의심되는 소견도 같은 해석을 할수 있다. 그 당시 인지하지는 못하였으나...
2개로 내려와서 췌장 두부내에서 합쳐지므로 type Va로 보아야 할듯하다.
초음파 하면서 처음 본 소견으로 친인척 중에 한명에서 관찰하였다. V 형에 해당하고 담도는 특별히 확장되어 있지 않으며, 췌장두부에서 췌도와 일찍 합류하지 않고 십이지장으로 주행하는 것이 보이며 따라서 ABPJ의 가능성은 낮아보인다. MRCP까지 촬영할지 결정할 수 있으나 가족이기도 하고 개인적으로 충분히 관찰되었다고 보며 Va type에 임상적 의미는 없을 것으로 보인다.
...
Double common bile duct(DCBD, duplicated common bile duct)는 매우 드문 선천성 담도 해부학적 변이입니다. 단순히 “총담관이 두 개”라고만 이해하면 부족하고, 두 담관이 어디에서 시작하고 어디로 배액되는지, 서로 연결되는지가 임상적으로 중요합니다.
1. 무엇인가?
정상에서는 우·좌 간관이 합쳐져 총간관이 되고, 담낭관이 합류하면서 총담관(CBD)이 되어 십이지장으로 배액됩니다.
DCBD에서는 발생 과정의 이상으로 두 개의 extrahepatic bile duct가 존재하거나, 총담관 내부에 septum이 형성되어 두 lumen처럼 보이는 형태가 나타납니다. 발생 초기에는 담도계에 두 개의 통로가 만들어졌다가 하나로 합쳐지는 과정이 있는데, 이 과정의 이상이 중요한 발생학적 설명입니다. (PubMed Central (PMC))
따라서 엄밀히 말하면 모든 DCBD가 진짜 '두 개의 완전히 독립된 CBD'인 것은 아닙니다.
2. 가장 많이 사용하는 Choi 분류
현재 문헌에서 가장 많이 인용되는 형태학적 분류는 Choi classification입니다. (PubMed Central (PMC))
Type | 특징 |
I | 하나의 CBD 내부에 septum이 있어 두 lumen으로 나뉨 |
II | 원위부 CBD가 갈라져 두 개의 독립된 배액구를 가짐 |
IIIa | 두 개의 extrahepatic bile duct가 각각 독립적으로 배액되며 간내 연결 없음 |
IIIb | 독립적인 두 extrahepatic ducts + 간내 연결 존재 |
IV | 두 담관 사이에 extrahepatic communicating channel이 존재 |
Va | 두 담관이 다시 합쳐져 하나의 배액구로 들어가며 communication 없음 |
Vb | 두 담관이 다시 합쳐지며 communication도 존재 |
최근 문헌에서도 이 분류가 가장 널리 사용되지만, 새로운 변형들이 계속 보고되어 모든 경우를 완벽하게 설명하지 못한다는 지적도 있습니다. (PubMed Central (PMC))
3. 실제 임상에서 가장 중요한 것은 '어디로 열리는가'
해부학적 모양뿐 아니라 accessory duct가 어디로 opening하는지가 상당히 중요합니다.
예를 들어:
정상 CBD
→ major papilla
→ duodenum
그런데 DCBD에서는
주 담관
→ major papilla
와 동시에
accessory bile duct
→ duodenum
→ stomach
→ pancreatic duct
등으로 연결될 수 있습니다. (PubMed Central (PMC))
특히 위로 opening하는 DCBD도 보고되어 있습니다.
이 때문에 DCBD를 발견하면 단순히 "담관이 두 개다"라고 끝내지 말고,
① 두 관의 시작점② 두 관의 연결 여부③ 각각의 배액구④ pancreatic duct와의 관계⑤ gallbladder/cystic duct의 합류 위치
를 확인해야 합니다.
4. 왜 중요한가?
① 담관 결석·담즙 정체
비정상적인 담관의 opening에는 정상적인 sphincter mechanism이 없거나 불완전할 수 있기 때문에, 장 내용물이 담관으로 역류할 가능성이 있습니다.
그 결과
장 내용물 역류 → 반복적인 염증 → 담즙 정체 → stone formation
이라는 과정이 가능하다고 설명됩니다. (PubMed Central (PMC))
실제 과거 증례들을 모은 자료에서는 담석, 총담관석, 담관염이 비교적 자주 동반되었습니다. 다만 이는 매우 희귀한 질환의 증례보고 중심 자료이므로 일반 인구에서의 정확한 발생률이나 위험도를 그대로 적용해서는 안 됩니다. (PubMed Central (PMC))
② Pancreatitis
accessory bile duct가 pancreatic duct와 비정상적으로 연결되어 있는 경우에는 췌담관 흐름이 비정상적으로 변할 수 있고, 일부 형태에서는 pancreatitis와 관련될 수 있습니다. (PubMed Central (PMC))
따라서
DCBD + recurrent pancreatitis
라면 pancreaticobiliary junction을 자세히 보는 것이 중요합니다.
③ 반복적인 cholangitis
두 담관 사이의 비정상적인 연결이나 장 내용물의 역류 때문에 반복적인 cholangitis가 발생할 수 있습니다. (PubMed Central (PMC))
④ 악성종양과의 관계
일부 DCBD에서는 anomalous pancreaticobiliary junction(APBJ/PBM)과 연결되어 있을 수 있습니다.
특히 pancreatic juice가 담도 안으로 역류하는 구조가 존재하면 만성적인 염증과 상피 손상이 발생할 수 있다는 기전이 제시되어 있으며, 일부 증례에서는 cholangiocarcinoma, gallbladder cancer, pancreatic/ampullary malignancy 등이 보고되어 있습니다. (PubMed Central (PMC))
다만 여기서 중요한 것은:
DCBD 자체가 곧 암 전구병변이라는 의미는 아닙니다.
특히 Type I이나 Type V처럼 정상적인 십이지장 배액 구조에 가까운 형태와, ectopic opening이나 pancreaticobiliary maljunction을 동반하는 형태는 위험성이 동일하지 않습니다. (PubMed Central (PMC))
5. 담낭절제술에서 특히 중요
실제 임상적으로 매우 중요한 부분입니다.
DCBD를 모르고 laparoscopic cholecystectomy를 하면
"이게 CBD겠지"
라고 생각하고 구조물을 절단하거나 결찰하여 담관 손상 및 postoperative bile leak가 발생할 수 있습니다.
실제로 DCBD가 수술 중 발견되지 않아 담도 손상이 발생한 증례들이 보고되어 있습니다. (PubMed Central (PMC))
따라서 담도 해부학이 이상하게 보이는 경우에는 수술 전에 반드시 전체 biliary anatomy를 확인하는 것이 중요합니다.
6. 초음파에서 보이면 어떻게 접근할까?
복부 초음파에서
"CBD 옆에 또 하나의 tubular structure가 보인다."
라고 해서 바로 DCBD라고 진단하면 안 됩니다.
감별해야 할 것이 상당히 많습니다.
dilated CBD
duplicated CBD
intrahepatic duct
cystic duct
vascular structure
choledochal cyst
postoperative biliary anatomy
biliary-enteric anastomosis
등입니다.
특히 두 개의 tubular structure가 평행하게 주행하면서 각각 담도계와 연결되는지를 보는 것이 중요합니다.
7. MRCP가 상당히 유용
실제 의심이 되면 MRCP가 비침습적인 해부학적 평가에 매우 유용합니다.
MRCP에서는
두 duct의 origin
hepatic duct와의 관계
두 duct 사이의 communication
duodenal opening
pancreatic duct와의 관계
choledochal cyst 동반 여부
등을 평가할 수 있습니다.
ERCP는 해부학적 구조를 직접 확인할 수 있어 과거에는 gold standard로 많이 언급되었지만, 침습적이고 pancreatitis 등의 합병증이 있기 때문에 단순히 해부학을 확인하기 위한 목적으로 무조건 시행하는 것은 적절하지 않습니다. 현재는 MRCP/EUS 등의 비침습적 검사가 먼저 고려되고, ERCP는 치료가 필요한 상황에서 활용하는 것이 합리적입니다. (PubMed Central (PMC))
8. 임상적으로 이렇게 기억하면 좋습니다
Double common bile duct = 단순히 "CBD가 두 개"가 아니다.
핵심은 다음 네 가지입니다.
① 두 담관이 실제로 독립되어 있는가?② 서로 연결되어 있는가?③ 각각 어디로 opening하는가?④ pancreatic duct와 어떤 관계인가?
그리고 임상적으로는
DCBD → bile stasis/reflux → stone/cholangitis
및
DCBD + abnormal pancreaticobiliary junction → pancreatitis/장기적인 악성 변화 가능성
을 생각할 수 있습니다. (PubMed Central (PMC))
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
#동대문구내과 #성동구내과 #광진구내과 #답십리역 #장안평역 #용답역 #청량리역 #신답역 #한양대역 #왕십리역 #답십리사거리 #촬영소사거리 #전농동사거리 #내과 #국가검진 #위내시경 #대장내시경 #갑상선초음파 #복부초음파 #경동맥초음파 #심장초음파 #암검진 #래미안위브아파트 #엘림스퀘어 #두산아파트 #동아아파트 #한양아파트 #동답한신아파트 #두산위브아파트 #힐스테이트청계아파트 #래미안미드카운티 #청솔우성 #래미안크레시티 #롯데캐슬노블레스 #e편한세상답십리아르테포레
댓글