B형간염도/위험음주자가 아닌데 간경화 설명의 시작? 지방간/지방간염의 결과로 봐도 될지, 초진 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- Byoung-Yeon Jun
- 2시간 전
- 5분 분량
40대 중반 남자, 초진
수주전 특수검진; 간수치가 높았다.
2년전 **내과에서 담낭용종
진료실 혈압 146/106
체질량지수 31.7로 비만
음주는 하지 않음; 20대 초반에 2~3년 매일 음주한적
위대장 내시경등 계획하기로 함
검사일
복부 초음파, 중등도 이상의 지방간이 관찰되며
표면에 결절성 변화가 무시할수 없게 보이는데..
왼쪽엽의 앞쪽 (S4 포함) 에 부피가 감소하여 장간막이 앞쪽에 올라와 있고 결절성 변화는 뚜렷하다.
담낭와가 노출되어 담낭이 장간막과 간 사이에 위치
화면에서 담낭의 좌측, 우측간의 표면도 위축과 결정성 변화
왼쪽 간 앞쪽 결절성 변화의 재관찰
falciform ligament에 해당하는 부분으로 저음영의 종괴가 보이는데...
심정적으로는 국소적 지방결여, fatty sparing으로 보이나, 추가검사를 할 또다른 이유가 될 수 있다.
위아래 방향의 모습
B, C 보균자는 아니며
검체가 용혈되긴 하였으나 ALT도 증가되어 있는 모습
혈소판은 정상수치
B형, C형 간염 보균자가 아니며 뚜렷한 지방간, 비만의 배경에서 지방간질환/지방간염에 의한 간경화로 볼수 있다.
대학병원에 이차의견을 위해 보내겠지만, CT를 찍어도 판독의가 간경화를 줄지 말지 고민해야하며, 보조적인 간탄성도 검사를 시행할 수 있을 것이다. 대학병원이라면 조직검사를 시행할 것으로 예상한다.
Approximately 20–50% of NASH patients may suffer from cirrhosis within 10 years. 비알코올성 지방간 질환(NASH) 환자의 약 20~50%는 10년 이내에 간경변증으로 진행될 수 있습니다.
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most prevalent form of chronic liver disease in the world, paralleling the epidemic of obesity and Type 2 diabetes mellitus (T2DM). NAFLD exhibits a histological spectrum, ranging from “bland steatosis” to the more aggressive necro-inflammatory form, non-alcoholic steatohepatitis (NASH) which may accumulate fibrosis to result in cirrhosis. Emerging data suggests fibrosis, rather than NASH per se, to be the most important histological predictor of liver and non-liver related death. Nevertheless, only a small proportion of individuals develop cirrhosis, however the large proportion of the population affected by NAFLD has led to predictions that NAFLD will become a leading cause of end stage liver disease, hepatocellular carcinoma (HCC), and indication for liver transplantation. HCC may arise in non-cirrhotic liver in the setting of NAFLD and is associated with the presence of the metabolic syndrome (MetS) and male gender. The MetS and its components also play a key role in the histological progression of NAFLD, however other genetic and environmental factors may also influence the natural history. The importance of NAFLD in terms of overall survival extends beyond the liver where cardiovascular disease and malignancy represents additional important causes of death.
비알코올성 지방간 질환(NAFLD)은 전 세계적으로 가장 흔한 만성 간 질환으로, 비만 및 제2형 당뇨병(T2DM)의 유행과 궤를 같이합니다. NAFLD는 조직학적으로 "단순 지방간"에서부터 보다 공격적인 괴사성 염증 형태인 비알코올성 지방간염(NASH)에 이르기까지 다양한 스펙트럼을 보이며, NASH는 섬유화가 진행되어 간경변으로 이어질 수 있습니다. 최근 연구 결과는 NASH 자체보다는 섬유화가 간 및 간 관련 질환 외 사망의 가장 중요한 조직학적 예측인자임을 시사합니다. 그럼에도 불구하고 간경변으로 진행되는 경우는 소수에 불과하지만, NAFLD로 인해 영향을 받는 인구 비율이 매우 높기 때문에 NAFLD가 말기 간 질환, 간세포암(HCC) 및 간 이식의 주요 원인이 될 것이라는 예측이 나오고 있습니다. HCC는 NAFLD가 있는 비간경변성 간에서도 발생할 수 있으며, 대사증후군(MetS) 및 남성과 관련이 있습니다. 대사증후군과 그 구성 요소들은 비알코올성 지방간 질환(NAFLD)의 조직학적 진행에 중요한 역할을 하지만, 다른 유전적 및 환경적 요인들도 질병의 자연 경과에 영향을 미칠 수 있습니다. NAFLD는 전체 생존율 측면에서 간 질환뿐만 아니라 심혈관 질환 및 악성 종양과 같은 다른 중요한 사망 원인에도 영향을 미칩니다.
A histological assessment is necessary to diagnose NASH in patients suspected of having NAFLD. 비알코올성 지방간 질환(NAFLD)이 의심되는 환자에게 비알코올성 지방간염(NASH)을 진단하기 위해서는 조직학적 평가가 필수적입니다.
Natural history of NAFLD
Fibrosis progress is significantly faster in NASH than with NAFLD, as it requires only 7 years for each stage of fibrosis to progress, whereas it needs about fourteen years for each stage in NAFLD patients .
NAFLD의 자연사 섬유증 진행은 NAFLD보다 NASH에서 훨씬 빠릅니다. NAFLD 환자의 경우 각 섬유증 단계가 진행되는 데 약 14년이 걸리는 반면 NASH에서는 각 단계가 진행되는 데 7년밖에 걸리지 않습니다
Only 20 % of individuals with NAFLD are expected to develop NASH, and twenty percent of these cases could build cirrhosis throughout 3 to 4 decades.
비알코올성 지방간 질환(NAFLD) 환자 중 단 20%만이 비알코올성 지방간염(NASH)으로 진행될 것으로 예상되며, 이 중 20%는 3~40년에 걸쳐 간경변으로 발전할 수 있습니다.
50대 지방간의 결과?
B형 간염 과거 감염자로 둘중, 혹은 둘다가 원인이 될수...
; 대학병원 이차의견위해 의뢰
최근에 B형 간염 보균자가 아닌 경우로서 간경화 언급하는 경우가 많았는데, 언급할때 이분법적이지 않으니 설명하기도 이해시키기도 어렵다.
초음파 소견은 아래와 같다고 하나... 종합적 판단을 해야한다.
ultrasound is a major screening tool for cirrhosis and its complications. It is also useful to aid in biopsy. Appearances include:
surface nodularity: (88% sensitive, 82-95% specific); 위의 두 경우 소견을 볼수 있다.
overall coarse and heterogeneous echotexture
segmental hypertrophy/atrophy; 우옆, 좌엽 (S4)를 포함, 위축되니 그곳으로 장간막이 올라오게 된다.
caudate width: right lobe width >0.65 (43-84% sensitive, 100% specific)
비율을 보고 판단하지 않았으나 미상엽이 점점 커지는 사례, 중간 어느 시점부터 간경화 설명을 하였다. 민감도가 떨어지는 소견으로 자주 보이지는 않을 것이며...
reduction of the transverse diameter (<30 mm) of the medial segment of the left lobe (segment IV) 의도적으로 측정한적은 없으나 위와 같은 위축의 소견이 있다면 S4의 AP분만 아니라 좌우 길이도 감소할것이다.
signs of portal hypertension
Doppler flow changes
portal venous system
enlarged portal vein: >13 mm (42% sensitive, 95-100% specific) - 가끔 관찰된다.
PV의 직경이 13 mm 이상
slow portal venous flow <15 cm/sec
reversal or to-and-fro portal venous flow
portal venous thrombosis +/- cavernous transformation
enlarged SMV and splenic vein: >10mm
note: this should be measured during deep inspiration as size can vary.
loss of respiratory variation in SMV and splenic vein spectral Doppler waveforms
re-canalisation and hepatofugal paraumbilical venous flow
portosystemic collaterals
hepatic veins
portalization of hepatic vein waveform
hepatic arteries
"corkscrew" apperance
increased velocity (compensating for decreased portal vein flow)
...
아래는 비대상성 간경화일때 보일 가능
splenomegaly
ascites
B형 간염 보균자에서 위에 사례와 같은 모습
6년 추적중 이제서야 간경화 설명
뒤돌아 보면 과거에도 비슷한 소견이 없지는 않았다.
; 최근 심평원에서 심사보류를 걸었는데... 간경화로 인정해주지 않으면 어쩔수 없이 처방은 중단할 계획. 누가 무엇을 판단하는지...
어떤 임상의 이던지 어느때부터 간경화? 에 대한 질문을 던질때가 있겠지만
최근 근접한 다수의 케이스를 보다보니 판단이 좀더 명확해지는 느낌이다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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