4년만에 복통.. 게실염 의심, 초음파 창이 매우 안좋은 환자, 이번에는? 위치가 다른곳에 게실 및 게실염 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
상기 환자 정확하게 4년만에 방문
3~4일, 오른쪽 윗배가 욱씬.. ~수분씩 우측에 치우쳐서 뭉치는 느낌... 걸을때는 괜찮고
누를때 아프다.
부글거리고...
게실염 냄새?가 나고..
3~4일이 지나도 계속 아프니 참다가 방문한 모습
촉진 시행함, 우상복부에 가까은 원위부 상행대장에 압통, Td (+), RUQ에 가까운 distal A 의 위치
원위부? 맹장 (cecum) 이 배꼽 높이에서 시작하는 경우도 있다.
초음파 시행, 왼쪽간은 드물게 거의 안보일 정도로 간이 흉곽 위쪽으로 올라가 있으며...
배가 있는 남자들에서 가끔 경험하는데 정도가 심하다. 따라서, 우측간만 늑간이나 신장 초음파시 옆구리를 통한 관찰
아래 환자도 간이 상당히 갈비뼈 위쪽으로 위치하여 관찰이 어려웠던 경우
4년전과 같이 체구로 인해 잘 보이지 않는다인데...
그래도 정시 화면으로 보면 이상 소견을 요약할 수 있다. 우상복부 압통의 위쪽 경계에는 대장의 점막하층이 비대해져 있다. 주변에 염증성 지방변화는 뚜렷하지 않다.
좀더 아래도 같은 소견, 공기가 들어 있는 게실이 하나 있는데 아래쪽으로만 염증성 지방변화가 관찰되며, 원인 병변은 아닌것으로 생각된다. not a culprit
말단회장과 대장이 만나는 높이, 소장의 점막하층도 두꺼워져 있어 감염의 파급은 넓은 편이다.
맹장 (cecum) 의 transverse view; 주변에는 염증성 지방변화 (노란화살표) 가 뚜렷하고, 점막하층보다 근육층 (빨간선) 이 두껍고 뚜렷하다.
검사할때는 인지되지 않았으나... 현재 정리/리뷰할때 다시 보면, 저 아래 vertical view의 사진을 고려하면 파란 화살표가 게실일 것이다. 문제가 있는 게실, 즉 게실염의 위치, 그래서 중심으로 하여 주변에 염증성 지방변화가 가장 심한 것이다.
; 따라서, cecum 보다는 근위부~중앙의 상행대장으로 봐야할것 같다.
프로브를 돌려 위아래 (vertical view) 를 관찰하는데 잘린 관상구조가 관찰된다 (cecum에서 나와서 아래와 같은 모양이라면 충수돌기염의 모습). 눌러도 둥글게 유지되는 모습이다.
주변에 염증성 지방변화도 동반
; 원인이 되는 게실로 판단할 수 있다.
잘 따라가보면 대장벽에 연결된다. 위에 2 사진을 종합하면 대장벽의 외측 뒤쪽에서 나와 내측 (배꼽쪽) 으로 주행하는 게실이다.
그러나, transverse view로 재확인하려고 하면 잘 보이지 않는다 (검사할때는 이렇게 생각했으나, 위에 transverse view에서 사진에 잡힌거 같다.)
abdominal ultrasound
간이 매우 높이 위치하여 좌측간의 관찰은 되지 않았다.
우측도 transverse로는 거의 보이지 않으며 intercostal/lateral에서 관찰하였다.
1. liver parenchyma; mod. to severe FL
liver mass; n-s
2. GB; n-s
3. CBD diameter; invisible d/t gas
4. pancreas; tail invislble d/t gas
5. spleen; 7.43 cm
6. VFT; 5.36 cm
7. others; n-s
renal bladder ultrasound
3. middle~distal A에 submucosal thickening이 관찰됨, 이하 cecum/TI까지 영향
공기가 들어 있는 게실이 관찰됨 (image 21)
cecum 은 근육층의 비후도 있으면서, 주변에는 염증성 지방변화도 동반됨
proximal~mid A를 vertical로 관찰시 후방에 약 2cm의 게실이 관찰됨; 주변의 염증성 지방변화가 동반됨
초음파시 최대 압통점은 배꼽 약간 하방의 cecum 부근...
게실염, diverticulitis (혹은 설사가 없는 colitis? 대장염?; 대장벽 비후의 범위가 넓어서 닭이냐 달걀이냐의 고민이 스쳐 지나갔다. 그러나, 다시 볼때 위의 transverse view를 보면 게실염에 영향을 받은 대장의 영역이 넓은 것이다.)
게실염에서 주변 대장의 근육층/점막하층의 변화가 원형으로 전체를 포함하는 모습이 이상하지 않다. 정도와 범위에 비례하는 소견
2일정도 물만 마시면서 투약, 주말이 있어 3일뒤 추적 계획
4년전에 비해 간수치는 좋아보이나, 더 올라가지 않았다를 확인한 것이며
초음파에서 좌측간의 관찰은 제한적이므로 종괴는 없겠지? 정도의 결론이 되겠다.
과거 간수치를 보고 배제를 위한 검사, B형/C형 간염이 아님을...
crp는 과거보다 뚜렷하다.
3일뒤 추적
경련성 복통, cramping.. 첫날 비슷
2일전부터 호전..
.. 걸을때 괜찮다.
촉진 시행, 압통의 정도도 감소한것으로 판단됨, Td +- 호전중
2일전 구역감이 심했다.. 어제는 괜찮은 편이었다.. 식사하고 복용했다.
; 일관된 증상은 아니라 병의 경과에 의한 증상으로 봐도 되겠으며 같은 항생제 유지
4일 추가 처방 후 종료하였다.
1. 4년전 게실염 치료; 게실은 보이지 않는 염증성 지방변화만 가지고 - 원위부 상행대장의 내측 앞쪽으로
2. 참다가 계속되어 방문한 복통인데... 과거력도 있으며, 모습만 봐도 게실염
3. 과거에도 초음파 창이 좋지 않았던...
4. 과거와 다른 근위부 상행대장의 외측 뒤쪽의 게실염
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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