1.7일 이상의 발열과 기침; 류마티스 폐에서 폐렴의 판단, 2.이형협심증 환자가 안정협심증이 겹쳐?, 3.흉골연골염의 소견도... - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- 1일 전
- 6분 분량
발열/기침으로 방문전 8일전
10일전부터 왼쪽 젖꼭지가 쑥쑥에리고 만지면 잡힌다? 좌측
; 좌극 촉지시 유윤아래 ~1.5 cm 만져지고 압통의 확인, Td+
23년도 아픈적.. 양쪽.. 몽우리는 없었으나..
**대 신장내과/호흡기내과/류마티스내과/순환기내과 다니는 중; 소론도/면역억제제 복용중
비뇨기과약은 복용안한지 오래...
; 약제관련 vs. 유방질환
-→ 주치의와 상의, 필요하면 유방관련 진료...
약제관련
8일뒤 내원
1. 기침을 심하게 하니..10여일?
걸린거 같은거 같아.. 헛기침?
2일간 더.. 밤에 누우면.... (낮보다..)
열감 1주일 이상? 새벽에 37.7 ? 오늘 새벽 (am2) 에.. 이전에도 38,
1주일전.. 사이에도 계속 열감이 있고...
아침에 타이레놀 복용하여 내원시에는 ; 36.7
전신 근육통도 있고.. 후끈후끈 자주...
요즘 가래가 많다. 계속 올라온다. (없다가)
; 숨차지는 않고..
;; 열/근육통이 있는 기침이 된다.
2. 3일전부터 흉통
걸어도 아픈? - 50 m 걸으면, 멈추게 되고.. 10분 정도 가고..
좌측 흉부, 목까지 아프다.
걸어가면... 턱쪽이 더?
; 변이형 협심증으로 투약하는 사람으로... 처음엔 무슨 소리인가 싶고, 1번의 문제에다 추가해서 얘기하니 말이 길어지는데...
;; 증상의 기술은 안정형 협심증의 전형적인 모습이다.
3. 2번의 기술때문에 흉부를 촉진하였는데 압통점도 있다. 게다가 2군데
Td+, 3rd costochondral joint
추가확인 쇄골 중앙 너비의 rib cage 하연
;; 흉골연골염으로 해석할수 있다.
1번의 이유로 청진해보면, both crackle
Lt. > Rt. Lt.은 청진음이 감소..
과거에 청진음은 아래와 같았다. 이때 류마티스 폐를 확인했었고, 있을 수 있는 청진음이 배경에 있겠다고 볼수 있는데
이후 일관적이지 않았다.
가장 마지막에도 (감기로 진료) 폐음은 정상이었다. 폐음이 깨끗하니 추후 폐음이 이상하면 문제가 생긴 것으로 판단해도 되겠다고 기록하였다.
증상과 폐음에도 폐렴을 고려하여 촬영
CXR; 과거와 비교시 양하측 reticular infiltration의 증가; 현재의 급성 폐렴 vs. 류마티스 폐의 변화?
RUL emphysematous change는 없어짐 (주황 화살표)
측면에서 middle lobe 영역의 차이
lobar bronchus의 전면부 음영의 증가, 심장 후방의 음영과 연결
공복검사 (새벽에 두유)
처방시 호흡기내과 진해거담제 2가지 확인됨
지역사회 폐렴에 준해 항생제 시작
1. pneumonia, both on rheumatoid lung disease, 류마티스 폐에 겹친 폐렴 -→ 평가 및 anti
2. stable angina 양상, 25년 CAG에서 혈관병변은 없는? variant angina and MI, 작년에 이형협심증으로도 심근경색이 왔던 경우로 혈관조영술에서 협착 병변은 없었으나... 현재의 모습은 안정 협심증? -→ dur로 확인/중복은 안되므로 항협심증, nitrate 투약
3. costochondritis, 흉골연골염도 중복
23년에 0.9, 26년 4월에 1.3이었던 Cr은 1.5 - 다량의 단백뇨로 신장 조직검사를 받았던 기왕력, 진단은?
호중구 분획의 증가, crp는 경계값
2일뒤 추적하기로 하였는데 오지 않아
오전에 전화; "오후에 오겠다."
오후에 전화; "입원했다.", "갑자기 숨이차서.. 기흉이 생겼다."
...
부천성모병원 호흡기내과 전공의 재직중...
외래 추적하는 간질성 폐질환 환자가 응급실에 숨이차다고 왔는데 엑스레이를 보니 꽤나 큰 기흉
그 자리에서 흉관삽관을 하였었다. 입원환자가 폐조직검사만 하면 기흉이 생겨서 외과 동기들에게 흉관삽관을 배워놨기에 지체없이 시행할 수 있었다.
입원중 흉막합착술을 시행하였었다.
... ...
간질성 폐질환(ILD, Interstitial Lung Disease) 환자에게서 기흉(Pneumothorax)이 일반인보다 빈번하게 발생하는 주요 이유는 폐실질의 구조적 변형과 물리적 특성 변화 때문입니다.
ILD는 폐포 벽과 그 주변 조직에 지속적인 염증과 섬유화(단단해짐)를 유발하는 질환으로, 다음과 같은 메커니즘을 통해 기흉 위험을 높입니다.
1. 벌집모양 변화(Honeycombing) 및 공기주머니(Cysts/Bulla) 형성
구조적 파괴: 섬유화가 진행되면 정상적인 폐포 구조가 파괴되면서 불규칙하고 낭성(주머니 형태)인 공기 공간들이 형성되는데, 이를 벌집모양 변화(Honeycombing)라고 합니다.
낭종 파열: 이렇게 형성된 병적인 공기 주머니(Cysts)나 기낭(Bulla)의 벽은 매우 얇고 약해져 있습니다. 호흡 과정이나 기침 시 발생하는 압력을 견디지 못하고 이 주머니가 터지면, 공기가 흉막강(Pleural space)으로 새어 나와 기흉이 발생합니다.
2. 폐 컴플라이언스(Compliance) 감소와 기계적 장력 증가
폐의 뻣뻣함(Stiffness): ILD 환자의 폐는 섬유화로 인해 매우 뻣뻣해집니다(폐 순응도/컴플라이언스 감소).
불균일한 장력 발생: 숨을 들이쉬고 내쉴 때, 섬유화된 단단한 조직과 그나마 남아있는 팽창 가능한 조직 사이에 힘의 불균형이 생깁니다. 이 과정에서 국소적으로 강한 기계적 뜯김/전단력(Shear stress)이 발생하여 장측 흉막(Visceral pleura)이 손상되기 쉽습니다.
3. 기침 및 호흡 노력에 따른 내압 증가
만성 기침: ILD의 대표적 증상인 발작적이고 만성적인 건성 기침은 흉강 내 압력(Intrathoracic pressure)을 순식간에 급격히 높입니다.
약해진 폐 겉면(흉막)과 미세 낭종들이 이 압력을 견디지 못해 파열될 가능성이 높아집니다.
4. 약물 치료의 영향 (스테로이드 및 면역억제제)
ILD 치료를 위해 장기간 사용되는 고용량 글루코코르티코이드(스테로이드)나 면역억제제는 조직의 회복 및 재생 능력을 떨어뜨립니다.
이로 인해 흉막과 폐 조직이 더 얇아지고 취약해져 기흉 발병 위험을 높이고, 발생 후에도 자연 구멍이 잘 닫히지 않는 원인이 됩니다.
💡 ILD 환자에게 발생하는 기흉의 임상적 특징
ILD 환자에게 생기는 기흉은 일반적인 젊은 층의 특발성 기흉과 달리 이차성 기흉(Secondary Pneumothorax)에 해당합니다.
이미 폐 기능(FVC, DLCO 등)이 저하되어 있어 소량의 기흉으로도 급성 호흡곤란이 심하게 올 수 있습니다.
폐가 뻣뻣하여 공기를 빼내도 폐가 잘 다시 펴지지 않거나(Unexpandable/Trapped lung), 공기 누출(Air leak)이 오래 지속되어 흉관 삽입술 및 흉막합착술(Pleurodesis) 등 적극적인 처치가 필요한 경우가 많습니다.
... ...
감염 상태에서는 이형협심증(변형성 협심증, Variant/Vasospastic Angina)이 악화되거나 발작 빈도가 늘어날 수 있습니다.
이형협심증은 관상동맥이 일시적으로 경련(Spasm)을 일으켜 심장 근육으로 가는 혈류가 차단되는 질환입니다. 체내에 감염이나 염증이 생기면 이 관상동맥의 경련을 유발하는 생리학적 환경이 조성됩니다.
1. 감염이 이형협심증을 악화시키는 주요 메커니즘
① 전신 염증 반응과 내피세포 기능 장애 (Endothelial Dysfunction)
감염이 발생하면 체내에서 CYTOKINE(염증성 사이토카인: TNF-α, IL-6 등)과 염증 물질이 대량 분비됩니다.
이 염증 물질들은 혈관 내벽을 이루는 혈관내피세포의 기능을 저하시킵니다.
혈관내피세포가 정상일 때는 혈관을 확장시키는 산화질소(NO)를 잘 만들어내지만, 염증 상태에서는 NO 분비가 줄어들고 혈관을 수축시키는 물질이 우세해져 관상동맥 경련이 훨씬 쉽게 발생합니다.
② 교감신경계 활성화 및 아드레날린 분비
감염, 발열, 통증, 신체적 스트레스는 교감신경계(Sympathetic Nervous System)를 강력하게 자극합니다.
교감신경이 활성화되면 카테콜아민(아드레날린, 노르아드레날린) 호르몬이 늘어나 혈관의 Alpha-1 수용체를 자극하며, 이는 혈관 평활근의 급격한 수축(경련)을 유발합니다.
③ 발열 및 심박수 증가로 인한 과도한 자율신경 변동
감염으로 인한 열(Fever)과 오한은 자율신경계의 균형을 깨뜨립니다.
특히 이형협심증은 새벽이나 아침, 혹은 자율신경계가 불안정할 때 잘 생기는데, 감염으로 인한 신체적 스트레스는 24시간 내내 자율신경 불균형을 야기해 수면 중뿐만 아니라 낮 시간대에도 경련 발작을 유발할 수 있습니다.
2. 요약 및 임상적 대처
지속적인 증상 모니터링: 감염(독감, 폐렴, 요로감염, 일반 감기 등)이 지속되는 동안에는 평소보다 이형협심증 증상(흉통, 가슴 압박감, 호흡곤란)이 자주 발생하는지 주의 깊게 살펴야 합니다.
응급 약물(니트로글리세린) 소지: 흉통 발작 시 사용할 응급 설하정(또는 스프레이)을 반드시 휴대하십시오.
의료진 고지: 감염으로 병원 진료를 받거나 약을 처방받을 때, "이형협심증(관상동맥 경련)이 있다"는 사실을 의사와 약사에게 반드시 알려 혈관 수축 성분의 약물이 들어가지 않도록 해야 합니다.
이형협심증(변형성 협심증) 환자라도 감염 상태에서는 전형적인 '안정형 협심증'처럼 운동이나 신체 활동 시 흉통이 발생하는 양상으로 증상이 나타날 수 있습니다.
원래 이형협심증은 쉬거나 수면 중(주로 새벽·아침)에 일시적인 관상동맥 경련(Spasm)으로 발생하고, 안정형 협심증은 계단 오르기·운동 등 심장 동맥의 산소 요구량이 늘어날 때 발생하는 차이가 있습니다.
그러나 감염 상태가 되면 다음과 같은 생리학적 변화로 인해 '안정형 협심증과 동일한 메커니즘'이 작동하게 됩니다.
1. 감염 상태에서 안정형 패턴으로 나타나는 이유
기초 심박수 증가 및 빈맥 (Tachycardia): 발열이나 전신 염증 반응이 생기면 심장은 체온 조절과 신진대사 유지를 위해 평소보다 훨씬 빠르게 뜁니다. 심박수가 늘어나면 심장 근육의 산소 소비량이 급격히 증가하므로, 약간의 움직임(걷기, 화장실 가기 등)만으로도 산소 공급-수요 불균형이 일어나 운동 시 흉통(안정형 협심증 양상)이 유발됩니다.
혈관 기저 톤(Basal Tone) 상승 및 미세혈관 기능 저하: 감염으로 교감신경이 활성화되고 염증 물질(사이토카인)이 분비되면 관상동맥의 기저 수축도가 높아집니다. 이로 인해 완전한 둔쇄(Spasm)가 오지 않더라도 혈관이 전반적으로 좁아져 있어, 신체 활동 시 필요한 만큼 혈류량을 늘려주지 못하게 됩니다.
발열 및 탈수로 인한 혈액 수축: 발열과 땀으로 체액이 줄어들면 혈액 농도가 짙어지고 전신 혈압/혈류 동태가 불안정해져 심장에 부담을 줍니다.
2. 임상적 의미 및 주의점
이처럼 감염 시 안정형 협심증 형태로 증상이 변하거나 악화되는 것은 심장의 예비능(Reserve capacity)이 바닥나 있다는 경고 신호일 수 있습니다.
동반된 아테롬성 고혈관 경화증(고정성 협심증) 가능성: 실제 이형협심증 환자의 상당수는 기저에 관상동맥 동맥경화(경증~중등도)를 함께 가지고 있습니다. 평소에는 경련에 의한 증상만 느꼈더라도, 감염으로 심장 부담이 커지면 기저 동맥경화 부위 때문에 신체 활동 시 흉통이 드러날 수 있습니다.
급성 관상동맥 증후군(ACS)으로의 이행 주의: 전신 염증 상태는 혈전(피떡)이 생기기 쉬운 환경(Hypercoagulable state)을 만듭니다. 만약 흉통의 빈도가 급격히 늘거나, 아주 가벼운 움직임에도 가슴이 짓눌리듯 아프다면 단순히 '감염 때문'으로 넘기지 말고 급성 심근경색이나 불안정형 협심증으로의 진행 여부를 심장내과에서 즉시 확인해야 합니다.
3. 요약 및 대응
이형협심증 환자도 감염 시 심박수 증가, 염증성 혈관 수축, 산소 요구량 증가로 인해 운동/활동 시 가슴이 아픈 안정형 협심증 양상을 보일 수 있습니다.
감염 치료(해열, 수분 보충, 항생제/항바이러스제 치료 등)와 함께 심장 부담을 줄여주는 것이 중요합니다.
응급 설하정(니트로글리세린) 반응 여부를 확인하시고, 쉬어도 흉통이 15분 이상 지속되거나 양상이 평소와 다르게 심해진다면 즉시 응급실을 방문하셔야 합니다.
감염/발열 시 심장 부담 및 2형 심근경색/협심증 메커니즘
Musher, D. M., et al. (2019). Acute Infection and Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine (NEJM), 380(2), 171-176.
내용: 세계적인 의학 저널 NEJM에 게재된 리뷰 논문으로, 급성 감염(폐렴, 독감 등)이 심혈관계에 미치는 영향 전반을 다룹니다.
의미: 감염으로 인한 발열, 교감신경 활성화, 빈맥(Tachycardia)이 심근의 산소 요구량을 급증시켜, 혈관의 완전한 폐쇄 없이도 활동 시 흉통(안정형 협심증 양상 및 Type 2 Mismatch)을 유발하는 과정을 명확히 설명합니다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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