촉진을 하면 명치에 압통은 있는데...혈액결과는 약하나, crp가 40배 이상?... 증상도 호전중이나 췌장염 감별위해 의뢰 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- 1일 전
- 20분 분량
50대 초반 남자, 약 5년만에 방문
4~5일전 음주를 많이 하고
; 과거에 일주일에 5번, 매번 소주 2병이라고 하였으나.. 요즘은? 일주일에 2번, 3~4병의 폭음이라고 하며
연속으로 2일간 8병을 마셨다고 한다.
자다가 복통이 있어서... 소화제 복용
첫날은 쓰리고...
이후 속이 아프다. 쿡쿡 찌르는..
호전중인데? (처음보다는??)
식사 조금만 하면 부른 느낌..
옆으로 누우면 아프다?
깨지는 않고...
1년전 25년 검진; 공복시 내당증/당뇨 전단계라고 하며.. 2021년 본원에서 검진때도 마찬가지
깊은 촉진, 명치에 압통이 있어 보인다. Td +, epigastric
; 명치쪽은 대동맥도 있고 압통의 유무 판단이 애매한 곳이라 잘 눌러보지 않는 영역이다.
아래의 사례처럼 압통이 있다고 생각되는데...
뭔가 문제가 있는데 잠정진단 (impression) 이 뚜렷하지 않다.
그러나, 이 정도의 모습이라면 배제를 위해서라도 amylase/lipase를 추가하여 확인하게 되는데 (1년에 3~4명 할까 말까한 검사이다. 특이성이 떨어지므로 아주 의심될때만)
; 게다가 위에 환자는 아래의 사례와 달리 벌써 4~5일이 지난 상태이며 본인은 호전중이라고 하였다. 그래서, 더더욱 초음파의 평가의 결정은 할수가 없었다. 초음파로 췌장염의 배제가 완전히 되는 것도 아니고...
췌장염이 의심되는데, 응급실 vs. 다음날 확인; 아닌것으로 확인되었으나 결정 속도에 대한 고민
...
급성 췌장염에서도 복부 초음파가 정상으로 보일 수 있습니다. 특히 초기·경증 췌장염에서는 췌장 자체가 잘 보이지 않거나 정상처럼 보이는 경우가 적지 않습니다.
췌장염 진단에서 초음파의 민감도는 제한적입니다. 대략 60% 전후로 보고되는 경우가 많아, 역으로 생각하면 약 40% 정도에서는 초음파만으로 췌장염을 확인하지 못할 수 있습니다.
특히 장내 가스, 비만, 췌장의 위치 때문에 췌장 전체가 충분히 관찰되지 않는 경우가 많습니다.
발병 초기에는 형태학적 변화가 아직 뚜렷하지 않을 수도 있습니다.
반면 담석성 췌장염에서는 초음파가 중요한 역할을 합니다. 담낭 결석이나 담도 확장 여부는 췌장 자체보다 잘 보이는 편입니다.
따라서 임상적으로는 "초음파에서 췌장이 정상 → 췌장염이 아니다"라고 판단하면 안 됩니다.
급성 췌장염은 일반적으로 다음 3가지 중 2가지 이상이면 진단할 수 있습니다.
전형적인 상복부 통증
amylase/lipase가 정상 상한의 3배 이상
CT/MRI 등에서 췌장염에 합당한 영상 소견
즉, 통증 + lipase 3배 이상이면 초음파가 정상이어도 급성 췌장염 진단이 가능합니다.
...
8~10년간 유일하게 초음파로 확인한 췌장염
따라서, 혈액 평가 후 (휴일이 길어) 3일뒤 증상추적/결과확인하기로 하였다.
결과나 증상에 따라 초음파 결정?
아밀라제는 정상인데 리파아제는 정상을 약간 넘었다.
아밀라제의 반감기가 작어서 정상화 될수도 있지는 리파아제도 애매하다. 4~5일이 지난 시점의 검사라고 해도...
아밀라제는 보통 정상화 되는데 1주일 정도, 리파아제는 그 이상
공복 검사였는데 혈당이 296? 1년만에 심한 고혈당이거나.. 췌장염의 일시적 영향이 더해졌거나...
췌장염의 원인으로서 중성지방은 500~1000 이상은 아니었다.
그런데, CRP가 정상의 43배??
휴일이 있어 3일뒤 추적
왼쪽 명치, Lt. epigastric area에 mild Td, 경도의 압통은 아직 있는데 호전중으로 보이며...
어제까지는 쿡쿡쓰리는 양상은 있었는데... 자고 일어나니 아픈것은 없는데...
지난 방문 전날은 열나는것 처럼 아픈적...
혈액결과 설명
1. 명치 통증 - 8일째는 호전
2. 명치 압통 - 감소하나 아직 있음
3. 폭음력, 2일간 8병
4. 증상 4~5일째 방문
4_1. 아밀라제는 정상 (정상화?) - 높지 않게 상승하였다가 감소했을 가능성은? 5일째이므로
리파아제는 경미한 상승 상태, 역시 높지 않게 상승하였다가...
5. crp는 43배 상승
; r/o acute pancreatitis, 급성췌장염 평가를 해보기로 ...
6. 작년까지 당뇨전단계인데... 공복 296?? 이번에 췌장염에 의한 일시적/급성??
1~5의 문제로 응급실 평가하기로 함,
진단기준에서
...
급성 췌장염은 일반적으로 다음 3가지 중 2가지 이상이면 진단할 수 있습니다.
전형적인 상복부 통증
amylase/lipase가 정상 상한의 3배 이상
CT/MRI 등에서 췌장염에 합당한 영상 소견
...
2, 혈액검사가 해당하지 않고 (시간의 경과로?), 따라서 3. 을 통한 진단을 추구해야 하는데 초음파가 정상일수 있어서 CT로 진행하는 것으로 안내하였다. 특히나, crp가 매우 높기에 좋아지는 모습으로 지나치기엔 3을 통한 진단적 추구 및 다른 상황의 배제가 필요하겠다.
...
급성 췌장염(Acute Pancreatitis)에서 CRP ≥ 150 mg/L를 중증 예측 기준으로 사용하는 대표적인 근거 문헌 및 가이드라인입니다.
1. 국제 임상 진료 지침 (Guidelines)
영국 소화기학회 가이드라인 (UK Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis)
문헌: Gut, 2005;54(Suppl III):iii1–iii9.
내용: 증상 발현 48시간 시점에서 CRP > 150 mg/L인 경우 중증(Severe Disease)을 예측하는 유용한 단일 지표로 명시.
캐나다 외과학회 가이드라인 (Canadian Association of General Surgeons / CJS)
문헌: Can J Surg, 2016;59(2):128–140.
내용: 입원 초기 또는 72시간 이내 CRP ≥ 150 mg/L (14,286 nmol/L)를 중증급성췌장염 예측 평가 지표로 채택.
대한췌장담도학회 및 대한소화기학회 급성췌장염 진료권고안
문헌: Korean J Gastroenterol, 2018;72(6):281–291.
내용: 발병 48시간 이후 측정한 CRP 150 mg/L (또는 15 mg/dL) 이상을 중증도 평가 및 예후 예측 인자로 권고.
2. 주요 연구 문헌 (Primary Literature)
Balthazar EJ et al. (1990 / 2002)
문헌: Radiology, 1990 / World J Surg, 1997.
내용: CT 췌장염 지수(CT severity index)와 함께 혈청 CRP 150 mg/L 기준이 췌장 괴사 및 중증도와 높은 상관관계를 보임을 입증.
Dervenis C et al. (1999)
문헌: Int J Pancreatol, 1999;25(3):195–201 (Santorini Consensus Conferences).
내용: 국제 합의(Consensus)를 통해 발병 48시간 시점의 CRP > 150 mg/L를 췌장 괴사 및 중증 예측의 Standard Cut-off으로 설정.
참고 사항임상적 의미: CRP는 간에서 합성되는 데 시간이 걸리므로 발병/입원 후 48시간 시점에 측정할 때 민감도(약 80–86%)와 특이도(약 60–75%)가 가장 높습니다.단위 주의: 150 mg/L는 15 mg/dL와 동일한 값입니다.
...
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
●Acute pancreatitis is an acute inflammatory process of the pancreas. Acute pancreatitis can be divided into two broad categories: edematous, interstitial acute pancreatitis and necrotizing acute pancreatitis. Mild acute pancreatitis is characterized by the absence of organ failure and local or systemic complications. Moderately severe acute pancreatitis is characterized by no organ failure or transient organ failure (<48 hours) and/or local complications. Severe acute pancreatitis is characterized by persistent organ failure (>48 hours) that may involve one or multiple organs. (See 'Classification' above.)
●급성 췌장염은 췌장의 급성 염증 과정입니다. 급성 췌장염은 크게 부종성, 간질성 급성 췌장염과 괴사성 급성 췌장염의 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다. 경증 급성 췌장염은 장기 부전이나 국소적 또는 전신적 합병증이 없는 것이 특징입니다. 중등도 급성 췌장염은 장기 부전이 없거나 일시적인 장기 부전(48시간 미만) 및/또는 국소 합병증이 있는 것이 특징입니다. 중증 급성 췌장염은 하나 또는 여러 장기에 영향을 미치는 지속적인 장기 부전(48시간 이상)이 특징입니다.
●At initial evaluation, the severity of acute pancreatitis should be assessed by clinical examination to assess for early fluid losses, organ failure (table 1), measurement of the APACHE II score (calculator 1), and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) score. Routine abdominal computed tomography (CT) scan is not recommended at initial presentation in patients with acute pancreatitis unless there is uncertainty about the diagnosis. (See 'Assessment of disease severity' above and "Predicting the severity of acute pancreatitis".)
●급성 췌장염의 초기 평가 시에는 임상적 검사를 통해 조기 체액 소실 및 장기 부전(표 1) 여부를 확인하고, APACHE II 점수(계산기 1)와 전신 염증 반응 증후군(SIRS) 점수를 측정하여 질환의 중증도를 평가해야 합니다. 진단이 불확실한 경우를 제외하고는, 급성 췌장염 환자의 초기 내원 시 복부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 일상적으로 시행하는 것은 권장되지 않습니다.
●Admission to a monitored or intensive care unit is indicated in patients with severe acute pancreatitis and in patients with acute pancreatitis who meet one or more of the following parameters (see 'Indications for monitored or intensive care' above):
•Pulse <40 or >150 beats/minute
•Systolic arterial pressure <80 mmHg or mean arterial pressure <60 mmHg or diastolic arterial pressure >120 mmHg
•Respiratory rate >35 breaths/minute
•Serum sodium <110 mmol/L or >170 mmol/L, serum potassium <2.0 mmol/L or >7.0 mmol/L, serum glucose >800 mg/dL, serum calcium >15 mg/dL
•PaO2 <50 mmHg
•pH <7.1 or >7.7
•Anuria
•Coma
●중증 급성 췌장염 환자 및 다음 기준 중 하나 이상에 해당하는 급성 췌장염 환자는 모니터링 병동 또는 중환자실 입원이 권장됩니다(위의 '모니터링 병동 또는 중환자실 입원 기준' 참조). •맥박 40회/분 미만 또는 150회/분 초과 •수축기 혈압 80mmHg 미만 또는 평균 혈압 60mmHg 미만 또는 이완기 혈압 120mmHg 초과 •호흡수 35회/분 초과 •혈청 나트륨 110mmol/L 미만 또는 170mmol/L 초과, 혈청 칼륨 2.0mmol/L 미만 또는 7.0mmol/L 초과, 혈청 포도당 800mg/dL 초과, 혈청 칼슘 15mg/dL 초과 •PaO2 50mmHg 미만 •pH 7.1 미만 또는 7.7 초과 •무뇨증 •혼수
●Acute pancreatitis is treated with supportive care including pain control, intravenous fluids especially during the first 24 hours, and correction of electrolyte and metabolic abnormalities. The majority of patients with mild pancreatitis require no further therapy, and recover within three to seven days. Patients with moderately severe and severe pancreatitis require more intensive monitoring as they have transient (<48 hours) or persistent (>48 hours) organ failure and local or systemic complications.
● 급성 췌장염은 통증 조절, (특히 발병 후 첫 24시간 동안의) 정맥 수액 요법, 그리고 전해질 및 대사 이상 교정을 포함한 보존적 요법으로 치료합니다. 경증 췌장염 환자의 대다수는 추가적인 치료가 필요하지 않으며, 3~7일 이내에 회복됩니다. 중등도 및 중증 췌장염 환자는 일시적(48시간 미만) 또는 지속적(48시간 초과) 장기 부전과 국소적 또는 전신적 합병증이 동반될 수 있으므로 더욱 집중적인 관찰이 필요합니다.
●Abdominal pain is often the predominant symptom in patients with acute pancreatitis. Adequate pain control requires the use of intravenous opiates, such as morphine and fentanyl, usually in the form of a patient-controlled analgesia pump. (See 'Pain control' above.)
● 급성 췌장염 환자에게서 복통은 흔히 주된 증상으로 나타납니다. 적절한 통증 조절을 위해서는 모르핀이나 펜타닐과 같은 정맥 투여용 마약성 진통제가 필요하며, 대개 환자 자가 조절 진통(PCA) 펌프를 통해 투여합니다.
●In patients with mild pancreatitis, recovery generally occurs quickly, making it unnecessary to initiate supplemental nutrition. A soft diet can be started as soon as the pain is decreasing and inflammatory markers are improving. We usually start with a low-residue, low-fat, and soft diet, provided there is no evidence of ileus or significant nausea and/or vomiting.
● 경증 췌장염 환자는 일반적으로 회복이 빨라 별도의 보조 영양 요법을 시작할 필요가 없습니다. 통증이 완화되고 염증 지표가 호전되기 시작하면 부드러운 식사(연식)를 시작할 수 있습니다. 장폐색이나 심한 구역 및/또는 구토의 징후가 없다면, 대개 잔여물이 적고 지방 함량이 낮은 부드러운 식사로 시작합니다.
In patients with severe pancreatitis, we recommend enteral nutrition through a nasojejunal tube placed endoscopically or radiologically rather than initiating parenteral nutrition (Grade 1B). If the target rate is not achieved within 48 to 72 hours and if severe acute pancreatitis is not resolved, supplemental parenteral nutrition should be provided. (See 'Oral' above and 'Non-oral enteral' above and 'Parenteral' above.)
중증 췌장염 환자에서는 비경구 영양을 시작하기보다 내시경 또는 영상 유도 하에 비공장관(nasojejunal tube)을 삽입하여 장관 영양을 시행할 것을 권장합니다(Grade 1B). 만약 48~72시간 이내에 목표 영양 공급량에 도달하지 못하고 중증 급성 췌장염이 호전되지 않는다면, 보조적인 비경구 영양을 시행해야 합니다. --> 보통은 입원하면 금식을 시키며...
●Patients with moderately severe or severe acute pancreatitis, signs of sepsis, or clinical deterioration 72 hours after initial presentation, should undergo a contrast-enhanced CT scan to assess the presence of pancreatic or extrapancreatic necrosis and local complications. Patients with persistent organ failure and extensive local complications should be transferred to centers of expertise. (See 'Management of complications' above.)
● 중등도 또는 중증 급성 췌장염, 패혈증 징후, 또는 초기 내원 72시간 후 임상적 악화가 있는 환자는 췌장 또는 췌장 외 괴사 및 국소 합병증의 존재 여부를 평가하기 위해 조영 증강 CT 검사를 받아야 합니다. 지속적인 장기 부전 및 광범위한 국소 합병증이 있는 환자는 전문 치료 센터로 이송되어야 합니다.
●Patients with pancreatitis may develop local or systemic complications. Local complications of acute pancreatitis include acute peripancreatic fluid collection, pancreatic pseudocyst, acute necrotic collection (ANC), and walled-off necrosis (WON) (table 3). While acute peripancreatic fluid collections and acute necrotic collections may develop less than four weeks after the onset of pancreatitis, pancreatic pseudocyst and walled-off necrosis usually occur more than four weeks after the onset of acute pancreatitis. (See 'Local complications' above.)
● 췌장염 환자에게는 국소적 또는 전신적 합병증이 발생할 수 있습니다. 급성 췌장염의 국소적 합병증으로는 급성 췌장 주위 액체 저류, 췌장 가성낭종, 급성 괴사성 저류(ANC) 및 피막화 괴사(WON)가 있습니다(표 3). 급성 췌장 주위 액체 저류와 급성 괴사성 저류는 췌장염 발병 후 4주 이내에 발생할 수 있는 반면, 췌장 가성낭종과 피막화 괴사는 대개 급성 췌장염 발병 후 4주가 지나서 발생합니다.
●Both ANC and WON are initially sterile but may become infected. The occurrence of pancreatic infection is a leading cause of morbidity and mortality in acute necrotizing pancreatitis. Infected necrosis (image 4) should be suspected in patients with pancreatic or extrapancreatic necrosis who deteriorate (clinical instability or sepsis physiology, increasing white blood cell count, fevers) or fail to improve after 7 to 10 days of hospitalization. In patients with suspected infected necrosis, we suggest empiric antibiotics rather than CT-guided fine needle aspiration (Grade 2C). (See 'Acute necrotic collection and walled-off necrosis' above.)
● ANC와 WON은 초기에는 무균 상태이나 감염이 발생할 수 있습니다. 췌장 감염은 급성 괴사성 췌장염 환자에서 이환율과 사망률을 높이는 주된 원인입니다. 췌장 또는 췌장 외 괴사가 있는 환자가 입원 7~10일 후에도 호전되지 않거나 상태가 악화되는 경우(임상적 불안정성, 패혈증 징후, 백혈구 수 증가, 발열 등), 감염성 괴사(영상 4)를 의심해야 합니다. 감염성 괴사가 의심되는 환자에게는 CT 유도하 세침 흡인술(fine needle aspiration)보다는 경험적 항생제 치료를 시행할 것을 권고합니다(Grade 2C).
●In patients with infected necrosis who fail to respond to antibiotics or who are clinically unstable, we recommend pancreatic debridement rather than continued conservative management (Grade 2B). Where possible we attempt to delay intervention until four weeks after initial presentation to allow the infected necrosis to become walled off. We perform necrosectomy with minimally invasive methods and reserve open surgical debridement for patients who are clinically unstable or if minimally invasive debridement is not possible or fails. (See 'Acute necrotic collection and walled-off necrosis' above.)
● 항생제 치료에 반응하지 않거나 임상적으로 불안정한 감염성 괴사 환자의 경우, 지속적인 보존적 치료보다는 췌장 괴사 조직 제거술(debridement)을 시행할 것을 권장합니다(Grade 2B). 감염성 괴사 부위가 피막으로 둘러싸여 격리(walled-off)될 수 있도록, 가능한 경우 초기 발현 후 4주가 경과할 때까지 중재 시술을 지연시킵니다. 괴사 조직 제거술은 최소 침습적 방법으로 시행하며, 임상적으로 불안정한 환자나 최소 침습적 방법이 불가능하거나 실패한 경우에 한해 개방형 수술을 통한 괴사 조직 제거술을 시행합니다.
●In patients with gallstone pancreatitis, we recommend urgent (<24 hours) endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy for patients with cholangitis (Grade 1B). Cholecystectomy should be performed after recovery from acute pancreatitis in all operable patients with gallstone pancreatitis or biliary sludge. (See 'Gallstone pancreatitis' above.)
● 담석성 췌장염 환자 중 담관염이 동반된 경우에는 응급(24시간 이내) 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP) 및 괄약근 절개술을 시행할 것을 권고합니다(Grade 1B). 담석성 췌장염 또는 담도 슬러지(biliary sludge)가 있는 환자 중 수술이 가능한 모든 환자에게는 급성 췌장염에서 회복된 후 담낭 절제술을 시행해야 합니다.
1. 췌장염인가? 혈액검사 수치는 애매함, 그러나, 증상/증후 (압통) 은 의미가 있어 보임, 진단의 추구를 위해서는 이미지 검사, 방법의 결정이 필요; 일반적으로 CT vs. 초음파 (민감도가 떨어짐)
2. 외래에서 봐도 되는 경증의 췌장염? 우선, 진단이 명확하지 않음. 수일 지나서 와서 자연경과상 호전되는 추세로 보임. 외래에서 췌장염을 본다? 보통은 응급실로 의뢰를 하지만..
전공의때 경험은 입원하여 금식하고 ulinastatin 달고 복통 조절, 항생제를 쓸지의 결정
; 복통이 좋아지면 식사 시작하고 퇴원
담석/음주/고중성지방증이 애매하면 감별원인이 어려워지는 질환
...
급성 췌장염에서 호이판(카모스타트)과 함께 사용할 수 있는 질병 특이적 약제로는 우리나스타틴(ulinastatin), 소마토스타틴(somatostatin), 옥트레오타이드(octreotide) 등이 있으며, 이들 약제는 단백분해효소 억제 및 염증 반응 조절을 통해 합병증 감소 효과가 보고되었습니다. 다만 근거 수준은 제한적이며, 대규모 국제 가이드라인에서는 아직 표준 치료로 권고되지 않습니다.
📌 주요 약제와 기전
호이판 (Camostat mesilate)
세린 프로테아제 억제 → 트립신 등 소화효소 활성 억제 → 췌장 자가소화 억제
우리나스타틴 (Ulinastatin)
단백분해효소 억제, 항염증 효과 → 급성 췌장염 합병증 감소 보고
소마토스타틴 / 옥트레오타이드 (Somatostatin / Octreotide)
췌액 분비 억제, 혈류 조절 → 췌장 부담 감소
📊 근거 수준
약제 | 근거 | 효과 | 근거 강도 |
호이판 | 일본·한국에서 사용, 일부 임상 연구 | 증상 완화, 합병증 감소 가능성 | 제한적, RCT 부족 |
우리나스타틴 | RCT 및 메타분석에서 합병증 감소 보고 | 사망률·합병증 감소 | 중등도 |
소마토스타틴/옥트레오타이드 | 메타분석에서 우리나스타틴과 병용 시 효과 보고 | 합병증 감소, 회복 촉진 | 중등도 |
국제 가이드라인 | ACG, IAP/APA 등 | 표준 치료 아님, 보존적 치료(수액, 통증 조절) 우선 | 낮음 |
⚠️ 임상적 의미
호이판 단독 사용: 일본·한국에서 임상적으로 활용되지만, 국제적 근거는 제한적.
병용 요법: 우리나스타틴 + 소마토스타틴/옥트레오타이드 병용 시 합병증 감소 효과가 보고됨.
가이드라인: 현재는 보존적 치료(수액, 통증 조절, 영양 관리)가 표준이며, 약물은 보조적 역할.
근거 수준: 중등도 RCT와 메타분석은 있으나, 대규모 다국적 연구 부족 → “권고 가능성은 있으나 표준 치료는 아님”으로 평가됨.
✅ 결론
급성 췌장염에서 호이판과 함께 우리나스타틴, 소마토스타틴, 옥트레오타이드 같은 질병 특이적 약제를 병용할 수 있으며, 일부 연구에서 합병증 감소 효과가 보고되었습니다. 그러나 국제 가이드라인에서는 아직 표준 치료로 권고되지 않고, 보존적 치료가 우선입니다.
...
복통으로 응급실 왔다가 검사 결과 나오기전에 CPR하다가 사망했던 중년 여성의 기억도 있다. 혈액결과가 나와보니 급성 췌장염
3. 그리고, 경증인가? 증상 및 임상적 변화는 그러한데.. crp가 40배 이상이다! 괴리가 상당하다.
...
급성 췌장염이 경미(mild acute pancreatitis)한 경우에는 대부분 입원 치료가 권장됩니다. 이유는 초기에는 병이 악화될 가능성을 배제하기 어렵고, 수액 공급·통증 조절·합병증 모니터링이 필요하기 때문입니다.
📌 근거
국제 가이드라인(ACG, IAP/APA): 경미한 급성 췌장염이라도 초기에는 입원하여 수액 치료와 통증 조절을 받는 것이 표준.
경과: 대다수 환자는 3~5일 내 호전되며, 합병증이 없으면 조기 퇴원 가능.
외래 관리 가능성: 일부 연구에서 경미한 경우 외래 치료가 가능하다는 보고가 있으나, 이는 엄격한 선별 기준(통증 경미, 구토 없음, 혈액검사 안정, 영상에서 합병증 없음, 환자 순응도 높음)이 충족될 때만 고려됨.
⚠️ 외래 치료 시 위험
갑작스러운 악화(괴사성 췌장염, 패혈증, 쇼크 등)
통증·구토로 인한 탈수
합병증(췌장 가성낭종, 감염 등) 발생 시 대응 지연
✅ 결론
원칙: 급성 췌장염은 경미해도 입원 치료가 표준.
예외: 매우 경미하고 합병증 위험이 없으며, 환자가 신뢰할 만한 외래 추적이 가능한 경우에 한해 외래 관리가 제한적으로 가능.
실제 임상: 대부분은 짧게라도 입원 후 안정되면 퇴원하는 방식으로 관리합니다
....
;;; 요약하면 수일간의 복통이 지속되었던 췌장염이 의심되나 혈액검사는 기준에 명확하게 맞지는 않고, 증상이 호전되는 추세이나 염증수치 (crp) 가 40배 이상으로 높아서 확인/배제 혹은 감별을 위한 추가 이미지 검사 (CT) 등 위해 의뢰서를 발부하였다.
2014년 유일하 외래에서 보게 되었던 경우
1. 증상과 압통의 정도는 의심할수 있고
2. amylase/lipase는 특징적으로 충분히 상승
3. 초음파에서는 소견이 뚜렷하지 않았으나, CT는 특징적인 (당시 성바오로병원에서 검사 의뢰를 받아줬기 때문, 원칙상은 진료를 보면서 검사를 하는 것이 맞겠다. 그렇다면, 검사한 곳에서 진료도 연결해서 봐야 원칙적이다.)
4. 응급실/외래 통한 입원을 해도 되지만.. 뭔가 시점을 놓친듯.. 폭음에 의한 췌장염으로 생각
; 외래에서 추적하였는데 공복을 유지할수는 없으니 물만 마시도록 하고 관찰
증상 악화는 없이 호전됨을 확인함
휴일이 있어 3일뒤 추적
왼쪽 명치, Lt. epigastric area에 mild Td, 경도의 압통은 아직 있는데 호전중으로 보이며...
어제까지는 쿡쿡쓰리는 양상은 있었는데... 자고 일어나니 아픈것은 없는데...
지난 방문 전날은 열나는것 처럼 아픈적...
혈액결과 설명
1. 명치 통증 - 8일째는 호전
2. 명치 압통 - 감소하나 아직 있음
3. 폭음력, 2일간 8병
4. 증상 4~5일째 방문
4_1. 아밀라제는 정상 (정상화?) - 높지 않게 상승하였다가 감소했을 가능성은? 5일째이므로
리파아제는 경미한 상승 상태, 역시 높지 않게 상승하였다가...
5. crp는 43배 상승
; r/o acute pancreatitis, 급성췌장염 평가를 해보기로 ...
6. 작년까지 당뇨전단계인데... 공복 296?? 이번에 췌장염에 의한 일시적/급성??
1~5의 문제로 응급실 평가하기로 함,
진단기준에서
...
급성 췌장염은 일반적으로 다음 3가지 중 2가지 이상이면 진단할 수 있습니다.
전형적인 상복부 통증
amylase/lipase가 정상 상한의 3배 이상
CT/MRI 등에서 췌장염에 합당한 영상 소견
...
2, 혈액검사가 해당하지 않고 (시간의 경과로?), 따라서 3. 을 통한 진단을 추구해야 하는데 초음파가 정상일수 있어서 CT로 진행하는 것으로 안내하였다. 특히나, crp가 매우 높기에 좋아지는 모습으로 지나치기엔 3을 통한 진단적 추구 및 다른 상황의 배제가 필요하겠다.
...
급성 췌장염(Acute Pancreatitis)에서 CRP ≥ 150 mg/L를 중증 예측 기준으로 사용하는 대표적인 근거 문헌 및 가이드라인입니다.
1. 국제 임상 진료 지침 (Guidelines)
영국 소화기학회 가이드라인 (UK Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis)
문헌: Gut, 2005;54(Suppl III):iii1–iii9.
내용: 증상 발현 48시간 시점에서 CRP > 150 mg/L인 경우 중증(Severe Disease)을 예측하는 유용한 단일 지표로 명시.
캐나다 외과학회 가이드라인 (Canadian Association of General Surgeons / CJS)
문헌: Can J Surg, 2016;59(2):128–140.
내용: 입원 초기 또는 72시간 이내 CRP ≥ 150 mg/L (14,286 nmol/L)를 중증급성췌장염 예측 평가 지표로 채택.
대한췌장담도학회 및 대한소화기학회 급성췌장염 진료권고안
문헌: Korean J Gastroenterol, 2018;72(6):281–291.
내용: 발병 48시간 이후 측정한 CRP 150 mg/L (또는 15 mg/dL) 이상을 중증도 평가 및 예후 예측 인자로 권고.
2. 주요 연구 문헌 (Primary Literature)
Balthazar EJ et al. (1990 / 2002)
문헌: Radiology, 1990 / World J Surg, 1997.
내용: CT 췌장염 지수(CT severity index)와 함께 혈청 CRP 150 mg/L 기준이 췌장 괴사 및 중증도와 높은 상관관계를 보임을 입증.
Dervenis C et al. (1999)
문헌: Int J Pancreatol, 1999;25(3):195–201 (Santorini Consensus Conferences).
내용: 국제 합의(Consensus)를 통해 발병 48시간 시점의 CRP > 150 mg/L를 췌장 괴사 및 중증 예측의 Standard Cut-off으로 설정.
참고 사항임상적 의미: CRP는 간에서 합성되는 데 시간이 걸리므로 발병/입원 후 48시간 시점에 측정할 때 민감도(약 80–86%)와 특이도(약 60–75%)가 가장 높습니다.단위 주의: 150 mg/L는 15 mg/dL와 동일한 값입니다.
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SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
●Acute pancreatitis is an acute inflammatory process of the pancreas. Acute pancreatitis can be divided into two broad categories: edematous, interstitial acute pancreatitis and necrotizing acute pancreatitis. Mild acute pancreatitis is characterized by the absence of organ failure and local or systemic complications. Moderately severe acute pancreatitis is characterized by no organ failure or transient organ failure (<48 hours) and/or local complications. Severe acute pancreatitis is characterized by persistent organ failure (>48 hours) that may involve one or multiple organs. (See 'Classification' above.)
●급성 췌장염은 췌장의 급성 염증 과정입니다. 급성 췌장염은 크게 부종성, 간질성 급성 췌장염과 괴사성 급성 췌장염의 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다. 경증 급성 췌장염은 장기 부전이나 국소적 또는 전신적 합병증이 없는 것이 특징입니다. 중등도 급성 췌장염은 장기 부전이 없거나 일시적인 장기 부전(48시간 미만) 및/또는 국소 합병증이 있는 것이 특징입니다. 중증 급성 췌장염은 하나 또는 여러 장기에 영향을 미치는 지속적인 장기 부전(48시간 이상)이 특징입니다.
●At initial evaluation, the severity of acute pancreatitis should be assessed by clinical examination to assess for early fluid losses, organ failure (table 1), measurement of the APACHE II score (calculator 1), and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) score. Routine abdominal computed tomography (CT) scan is not recommended at initial presentation in patients with acute pancreatitis unless there is uncertainty about the diagnosis. (See 'Assessment of disease severity' above and "Predicting the severity of acute pancreatitis".)
●급성 췌장염의 초기 평가 시에는 임상적 검사를 통해 조기 체액 소실 및 장기 부전(표 1) 여부를 확인하고, APACHE II 점수(계산기 1)와 전신 염증 반응 증후군(SIRS) 점수를 측정하여 질환의 중증도를 평가해야 합니다. 진단이 불확실한 경우를 제외하고는, 급성 췌장염 환자의 초기 내원 시 복부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 일상적으로 시행하는 것은 권장되지 않습니다.
●Admission to a monitored or intensive care unit is indicated in patients with severe acute pancreatitis and in patients with acute pancreatitis who meet one or more of the following parameters (see 'Indications for monitored or intensive care' above):
•Pulse <40 or >150 beats/minute
•Systolic arterial pressure <80 mmHg or mean arterial pressure <60 mmHg or diastolic arterial pressure >120 mmHg
•Respiratory rate >35 breaths/minute
•Serum sodium <110 mmol/L or >170 mmol/L, serum potassium <2.0 mmol/L or >7.0 mmol/L, serum glucose >800 mg/dL, serum calcium >15 mg/dL
•PaO2 <50 mmHg
•pH <7.1 or >7.7
•Anuria
•Coma
●중증 급성 췌장염 환자 및 다음 기준 중 하나 이상에 해당하는 급성 췌장염 환자는 모니터링 병동 또는 중환자실 입원이 권장됩니다(위의 '모니터링 병동 또는 중환자실 입원 기준' 참조). •맥박 40회/분 미만 또는 150회/분 초과 •수축기 혈압 80mmHg 미만 또는 평균 혈압 60mmHg 미만 또는 이완기 혈압 120mmHg 초과 •호흡수 35회/분 초과 •혈청 나트륨 110mmol/L 미만 또는 170mmol/L 초과, 혈청 칼륨 2.0mmol/L 미만 또는 7.0mmol/L 초과, 혈청 포도당 800mg/dL 초과, 혈청 칼슘 15mg/dL 초과 •PaO2 50mmHg 미만 •pH 7.1 미만 또는 7.7 초과 •무뇨증 •혼수
●Acute pancreatitis is treated with supportive care including pain control, intravenous fluids especially during the first 24 hours, and correction of electrolyte and metabolic abnormalities. The majority of patients with mild pancreatitis require no further therapy, and recover within three to seven days. Patients with moderately severe and severe pancreatitis require more intensive monitoring as they have transient (<48 hours) or persistent (>48 hours) organ failure and local or systemic complications.
● 급성 췌장염은 통증 조절, (특히 발병 후 첫 24시간 동안의) 정맥 수액 요법, 그리고 전해질 및 대사 이상 교정을 포함한 보존적 요법으로 치료합니다. 경증 췌장염 환자의 대다수는 추가적인 치료가 필요하지 않으며, 3~7일 이내에 회복됩니다. 중등도 및 중증 췌장염 환자는 일시적(48시간 미만) 또는 지속적(48시간 초과) 장기 부전과 국소적 또는 전신적 합병증이 동반될 수 있으므로 더욱 집중적인 관찰이 필요합니다.
●Abdominal pain is often the predominant symptom in patients with acute pancreatitis. Adequate pain control requires the use of intravenous opiates, such as morphine and fentanyl, usually in the form of a patient-controlled analgesia pump. (See 'Pain control' above.)
● 급성 췌장염 환자에게서 복통은 흔히 주된 증상으로 나타납니다. 적절한 통증 조절을 위해서는 모르핀이나 펜타닐과 같은 정맥 투여용 마약성 진통제가 필요하며, 대개 환자 자가 조절 진통(PCA) 펌프를 통해 투여합니다.
●In patients with mild pancreatitis, recovery generally occurs quickly, making it unnecessary to initiate supplemental nutrition. A soft diet can be started as soon as the pain is decreasing and inflammatory markers are improving. We usually start with a low-residue, low-fat, and soft diet, provided there is no evidence of ileus or significant nausea and/or vomiting.
● 경증 췌장염 환자는 일반적으로 회복이 빨라 별도의 보조 영양 요법을 시작할 필요가 없습니다. 통증이 완화되고 염증 지표가 호전되기 시작하면 부드러운 식사(연식)를 시작할 수 있습니다. 장폐색이나 심한 구역 및/또는 구토의 징후가 없다면, 대개 잔여물이 적고 지방 함량이 낮은 부드러운 식사로 시작합니다.
In patients with severe pancreatitis, we recommend enteral nutrition through a nasojejunal tube placed endoscopically or radiologically rather than initiating parenteral nutrition (Grade 1B). If the target rate is not achieved within 48 to 72 hours and if severe acute pancreatitis is not resolved, supplemental parenteral nutrition should be provided. (See 'Oral' above and 'Non-oral enteral' above and 'Parenteral' above.)
중증 췌장염 환자에서는 비경구 영양을 시작하기보다 내시경 또는 영상 유도 하에 비공장관(nasojejunal tube)을 삽입하여 장관 영양을 시행할 것을 권장합니다(Grade 1B). 만약 48~72시간 이내에 목표 영양 공급량에 도달하지 못하고 중증 급성 췌장염이 호전되지 않는다면, 보조적인 비경구 영양을 시행해야 합니다. --> 보통은 입원하면 금식을 시키며...
●Patients with moderately severe or severe acute pancreatitis, signs of sepsis, or clinical deterioration 72 hours after initial presentation, should undergo a contrast-enhanced CT scan to assess the presence of pancreatic or extrapancreatic necrosis and local complications. Patients with persistent organ failure and extensive local complications should be transferred to centers of expertise. (See 'Management of complications' above.)
● 중등도 또는 중증 급성 췌장염, 패혈증 징후, 또는 초기 내원 72시간 후 임상적 악화가 있는 환자는 췌장 또는 췌장 외 괴사 및 국소 합병증의 존재 여부를 평가하기 위해 조영 증강 CT 검사를 받아야 합니다. 지속적인 장기 부전 및 광범위한 국소 합병증이 있는 환자는 전문 치료 센터로 이송되어야 합니다.
●Patients with pancreatitis may develop local or systemic complications. Local complications of acute pancreatitis include acute peripancreatic fluid collection, pancreatic pseudocyst, acute necrotic collection (ANC), and walled-off necrosis (WON) (table 3). While acute peripancreatic fluid collections and acute necrotic collections may develop less than four weeks after the onset of pancreatitis, pancreatic pseudocyst and walled-off necrosis usually occur more than four weeks after the onset of acute pancreatitis. (See 'Local complications' above.)
● 췌장염 환자에게는 국소적 또는 전신적 합병증이 발생할 수 있습니다. 급성 췌장염의 국소적 합병증으로는 급성 췌장 주위 액체 저류, 췌장 가성낭종, 급성 괴사성 저류(ANC) 및 피막화 괴사(WON)가 있습니다(표 3). 급성 췌장 주위 액체 저류와 급성 괴사성 저류는 췌장염 발병 후 4주 이내에 발생할 수 있는 반면, 췌장 가성낭종과 피막화 괴사는 대개 급성 췌장염 발병 후 4주가 지나서 발생합니다.
●Both ANC and WON are initially sterile but may become infected. The occurrence of pancreatic infection is a leading cause of morbidity and mortality in acute necrotizing pancreatitis. Infected necrosis (image 4) should be suspected in patients with pancreatic or extrapancreatic necrosis who deteriorate (clinical instability or sepsis physiology, increasing white blood cell count, fevers) or fail to improve after 7 to 10 days of hospitalization. In patients with suspected infected necrosis, we suggest empiric antibiotics rather than CT-guided fine needle aspiration (Grade 2C). (See 'Acute necrotic collection and walled-off necrosis' above.)
● ANC와 WON은 초기에는 무균 상태이나 감염이 발생할 수 있습니다. 췌장 감염은 급성 괴사성 췌장염 환자에서 이환율과 사망률을 높이는 주된 원인입니다. 췌장 또는 췌장 외 괴사가 있는 환자가 입원 7~10일 후에도 호전되지 않거나 상태가 악화되는 경우(임상적 불안정성, 패혈증 징후, 백혈구 수 증가, 발열 등), 감염성 괴사(영상 4)를 의심해야 합니다. 감염성 괴사가 의심되는 환자에게는 CT 유도하 세침 흡인술(fine needle aspiration)보다는 경험적 항생제 치료를 시행할 것을 권고합니다(Grade 2C).
●In patients with infected necrosis who fail to respond to antibiotics or who are clinically unstable, we recommend pancreatic debridement rather than continued conservative management (Grade 2B). Where possible we attempt to delay intervention until four weeks after initial presentation to allow the infected necrosis to become walled off. We perform necrosectomy with minimally invasive methods and reserve open surgical debridement for patients who are clinically unstable or if minimally invasive debridement is not possible or fails. (See 'Acute necrotic collection and walled-off necrosis' above.)
● 항생제 치료에 반응하지 않거나 임상적으로 불안정한 감염성 괴사 환자의 경우, 지속적인 보존적 치료보다는 췌장 괴사 조직 제거술(debridement)을 시행할 것을 권장합니다(Grade 2B). 감염성 괴사 부위가 피막으로 둘러싸여 격리(walled-off)될 수 있도록, 가능한 경우 초기 발현 후 4주가 경과할 때까지 중재 시술을 지연시킵니다. 괴사 조직 제거술은 최소 침습적 방법으로 시행하며, 임상적으로 불안정한 환자나 최소 침습적 방법이 불가능하거나 실패한 경우에 한해 개방형 수술을 통한 괴사 조직 제거술을 시행합니다.
●In patients with gallstone pancreatitis, we recommend urgent (<24 hours) endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy for patients with cholangitis (Grade 1B). Cholecystectomy should be performed after recovery from acute pancreatitis in all operable patients with gallstone pancreatitis or biliary sludge. (See 'Gallstone pancreatitis' above.)
● 담석성 췌장염 환자 중 담관염이 동반된 경우에는 응급(24시간 이내) 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP) 및 괄약근 절개술을 시행할 것을 권고합니다(Grade 1B). 담석성 췌장염 또는 담도 슬러지(biliary sludge)가 있는 환자 중 수술이 가능한 모든 환자에게는 급성 췌장염에서 회복된 후 담낭 절제술을 시행해야 합니다.
1. 췌장염인가? 혈액검사 수치는 애매함, 그러나, 증상/증후 (압통) 은 의미가 있어 보임, 진단의 추구를 위해서는 이미지 검사, 방법의 결정이 필요; 일반적으로 CT vs. 초음파 (민감도가 떨어짐)
2. 외래에서 봐도 되는 경증의 췌장염? 우선, 진단이 명확하지 않음. 수일 지나서 와서 자연경과상 호전되는 추세로 보임. 외래에서 췌장염을 본다? 보통은 응급실로 의뢰를 하지만..
전공의때 경험은 입원하여 금식하고 ulinastatin 달고 복통 조절, 항생제를 쓸지의 결정
; 복통이 좋아지면 식사 시작하고 퇴원
담석/음주/고중성지방증이 애매하면 감별원인이 어려워지는 질환
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급성 췌장염에서 호이판(카모스타트)과 함께 사용할 수 있는 질병 특이적 약제로는 우리나스타틴(ulinastatin), 소마토스타틴(somatostatin), 옥트레오타이드(octreotide) 등이 있으며, 이들 약제는 단백분해효소 억제 및 염증 반응 조절을 통해 합병증 감소 효과가 보고되었습니다. 다만 근거 수준은 제한적이며, 대규모 국제 가이드라인에서는 아직 표준 치료로 권고되지 않습니다.
📌 주요 약제와 기전
호이판 (Camostat mesilate)
세린 프로테아제 억제 → 트립신 등 소화효소 활성 억제 → 췌장 자가소화 억제
우리나스타틴 (Ulinastatin)
단백분해효소 억제, 항염증 효과 → 급성 췌장염 합병증 감소 보고
소마토스타틴 / 옥트레오타이드 (Somatostatin / Octreotide)
췌액 분비 억제, 혈류 조절 → 췌장 부담 감소
📊 근거 수준
약제 | 근거 | 효과 | 근거 강도 |
호이판 | 일본·한국에서 사용, 일부 임상 연구 | 증상 완화, 합병증 감소 가능성 | 제한적, RCT 부족 |
우리나스타틴 | RCT 및 메타분석에서 합병증 감소 보고 | 사망률·합병증 감소 | 중등도 |
소마토스타틴/옥트레오타이드 | 메타분석에서 우리나스타틴과 병용 시 효과 보고 | 합병증 감소, 회복 촉진 | 중등도 |
국제 가이드라인 | ACG, IAP/APA 등 | 표준 치료 아님, 보존적 치료(수액, 통증 조절) 우선 | 낮음 |
⚠️ 임상적 의미
호이판 단독 사용: 일본·한국에서 임상적으로 활용되지만, 국제적 근거는 제한적.
병용 요법: 우리나스타틴 + 소마토스타틴/옥트레오타이드 병용 시 합병증 감소 효과가 보고됨.
가이드라인: 현재는 보존적 치료(수액, 통증 조절, 영양 관리)가 표준이며, 약물은 보조적 역할.
근거 수준: 중등도 RCT와 메타분석은 있으나, 대규모 다국적 연구 부족 → “권고 가능성은 있으나 표준 치료는 아님”으로 평가됨.
✅ 결론
급성 췌장염에서 호이판과 함께 우리나스타틴, 소마토스타틴, 옥트레오타이드 같은 질병 특이적 약제를 병용할 수 있으며, 일부 연구에서 합병증 감소 효과가 보고되었습니다. 그러나 국제 가이드라인에서는 아직 표준 치료로 권고되지 않고, 보존적 치료가 우선입니다.
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복통으로 응급실 왔다가 검사 결과 나오기전에 CPR하다가 사망했던 중년 여성의 기억도 있다. 혈액결과가 나와보니 급성 췌장염
3. 그리고, 경증인가? 증상 및 임상적 변화는 그러한데.. crp가 40배 이상이다! 괴리가 상당하다.
...
급성 췌장염이 경미(mild acute pancreatitis)한 경우에는 대부분 입원 치료가 권장됩니다. 이유는 초기에는 병이 악화될 가능성을 배제하기 어렵고, 수액 공급·통증 조절·합병증 모니터링이 필요하기 때문입니다.
📌 근거
국제 가이드라인(ACG, IAP/APA): 경미한 급성 췌장염이라도 초기에는 입원하여 수액 치료와 통증 조절을 받는 것이 표준.
경과: 대다수 환자는 3~5일 내 호전되며, 합병증이 없으면 조기 퇴원 가능.
외래 관리 가능성: 일부 연구에서 경미한 경우 외래 치료가 가능하다는 보고가 있으나, 이는 엄격한 선별 기준(통증 경미, 구토 없음, 혈액검사 안정, 영상에서 합병증 없음, 환자 순응도 높음)이 충족될 때만 고려됨.
⚠️ 외래 치료 시 위험
갑작스러운 악화(괴사성 췌장염, 패혈증, 쇼크 등)
통증·구토로 인한 탈수
합병증(췌장 가성낭종, 감염 등) 발생 시 대응 지연
✅ 결론
원칙: 급성 췌장염은 경미해도 입원 치료가 표준.
예외: 매우 경미하고 합병증 위험이 없으며, 환자가 신뢰할 만한 외래 추적이 가능한 경우에 한해 외래 관리가 제한적으로 가능.
실제 임상: 대부분은 짧게라도 입원 후 안정되면 퇴원하는 방식으로 관리합니다
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;;; 요약하면 수일간의 복통이 지속되었던 췌장염이 의심되나 혈액검사는 기준에 명확하게 맞지는 않고, 증상이 호전되는 추세이나 염증수치 (crp) 가 40배 이상으로 높아서 확인/배제 혹은 감별을 위한 추가 이미지 검사 (CT) 등 위해 의뢰서를 발부하였다.
2014년 유일하 외래에서 보게 되었던 경우
1. 증상과 압통의 정도는 의심할수 있고
2. amylase/lipase는 특징적으로 충분히 상승
3. 초음파에서는 소견이 뚜렷하지 않았으나, CT는 특징적인 (당시 성바오로병원에서 검사 의뢰를 받아줬기 때문, 원칙상은 진료를 보면서 검사를 하는 것이 맞겠다. 그렇다면, 검사한 곳에서 진료도 연결해서 봐야 원칙적이다.)
4. 응급실/외래 통한 입원을 해도 되지만.. 뭔가 시점을 놓친듯.. 폭음에 의한 췌장염으로 생각
; 외래에서 추적하였는데 공복을 유지할수는 없으니 물만 마시도록 하고 관찰
증상 악화는 없이 호전됨을 확인함
...
명확하지 않았으나 문제가 있는데..
뜬금없는 진단이 되기도 한다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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