신장낭종, 감염된... 매우 반복되는 과거력, 대학병원 입원력 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- Byoung-Yeon Jun
- 7월 22일
- 6분 분량
30대 중후반 여자
2일전부터 왼쪽 옆구리가 아픈데... 생리통인가 하다가..
어제 저녁부더 더 쿡쿡...
늑골각 압통은 없으며
좌상복부 외측으로 국소적으로 깊숙히 누르면 압통이 유발됨; 좌상복부가 자주 아플일이 별로 없기도 하며, 게실염 가능성을 염두에 두는데... 왼쪽 게실염은 오른쪽에 비해 많이 드물고, 왼쪽 상부는 초음파로 구별하기가 하부보다 어렵다.
기타 다른 정보로 당뇨에 대해... 대학병원을 다니는데도 최근 당화혈색소가 8~10?, 가장 최근이 9.5 였다고 하며, 일주일에 한번 맞는 GLP-1 agonist (트루리시티) 이후 더 조절이 안되어 중단하고 현재 경구약 복용중; 개인적으로 트루리시티는 보험 허가도 까다롭고 (경구약제 겸용 사용 허가의 관점에서), 원래 쓰던 경구약제의 A1c 강하 그 이상의 효과가 기대되지 않기에 한번도 사용해본적이 없다.
게다가 신여과율이 최근에 44? 역산하면 Cr 1.56... 21년 코로나 접종 후 내원시 검사때는 Cr 1.14였으며 공복혈당 95였다. 현재 당뇨 진단후 7년째인 30대가 벌써 신기능이 저렇게?
60~70대긴 하나 스멀스멀 신기능의 변화가 조망되는...10년에 걸쳐서
; 왜 인슐린을 사용하고 있지 않은지? 긴 역사가 있겠지만 안타까운 현재의 모습이다.
의원도 아닌데 어떤 역사가 있었을지?
소변증상은 없으며... (복합요로감염에서 하부요로증상이 없을수도 있다.)
게실염? 감별위해 우선 소변검사먼저 하고 초음파 진행하기로 함
소변에서 OB+, WBC 2~3+로 농뇨 양성 (증상이 없을 때 농뇨는 가끔 무시하기도 한다. 부인과적 오염과 구별이 되지 않기 때문에)
21년 과거 질환 확인시 당뇨 및... 만성 신우신염?? 신우신염이 만성이 있을 수가 있나??
환자 기술에 의하면 낭종으로의 감염이 있어서...
초음파 후 다시 확인하면; 10년간 매년 1~2~3회 입원하였고, 같은 왼쪽 증상으로... (한번은 입원시 낭종을 배액한 듯하고.. )
최근 1~2년간은 괜찮았다고 한다.
초음파 시행
우측에도 낭종이 2개
좌측에 아래쪽 낭종이 크기가 큰데... 그냥 낭종처럼 보이나
프로를 움직여보면 내부에 음영이 있다.
왼쪽 신장의 수실과 피질의 구별도 잘 되지 않는데 반복되었던 감염에 의한 변화가 의심
아랫쪽만 위축된 신장
오히려 옆구리보다 앞쪽에서 관찰하면 프로브와 가까워서 더 잘보이는데.. 내부의 지저분한 모습
근위부 하행결장에 게실염을 찾기는 어려우나 압통과 일치하는 신낭종이 있는 상황에서 대장주변 (하행결장, DC, descending colon) 에 염증성 지방병화등 의심할 소견은 없어보인다.
왼쪽 배의 중간, 배꼽 높이 하행결장의 게실염
좌상복부.. 증상의 정도에서 뭔가 있어야 할거 같으나? 없었던 경우... 임상적으로도 수시간뒤 증상의 호전...
소변 검사 및 임상적 모습 (점점 심해지는 복통) 에서 감염성 신낭종으로 생각되는데 초음파 하면서/진료보면서 처음 보는 사례이다.
출혈성 낭종은... 초기에 갑자기 매우 아프다가 점점 호전되는 듯한 모습의 패턴 (아래 난소의 사례에서), 초음파적 소견은 구별이 되지 않을 것 같다. (산부인과 선생님왈; 출혈성 낭종과 난소 농양은 구별이 된다고 한다. 농양 (감염) 이라면 주변에 염증성 지방변화가 있을지도?)
Benign renal cysts are relatively common in older adults, usually found incidentally on CT. However, an infected renal cyst is a rare complication 감염된 신낭종은 드문 합병증. While a course of antibiotic therapy is generally the first-line treatment, indications for definitive operative intervention include chronic pain, recurrent urinary tract infection, hematuria, abscess formation, and/or impaired renal function 만성통증, 반복되는 감염, 혈뇨, 농양 생성, 신기능 저하등에서 수술적 치료가 필요하기도 하다.
이번 환자도 과거에 낭종을 배액한적이 있다고 하는데 너무 반복되는 과거력을 보아 아래 사례와 같이 낭종과 신우가 연결되있지는 않을지??? 아래 사례는 낭종 배액부에서 소변이 계속 나오니 확인한거 같다.
조대술이 필요하지 않을지? 낭종이 신우로 배액되도록...
; 신장 낭종(renal cyst)에 대한 수술적 치료법 중 하나인 조대술(marsupialization)은 낭종의 벽을 절개하여 낭종 내의 내용물을 배출시키고, 낭종 벽과 주변 조직을 연결하여 낭종이 다시 채워지는 것을 방지하는 시술입니다.
투약하고 임상적 추적
기존 병원 예약은 우선하고; **대 신장내과 추적할지.. 결정
2일뒤 방문하지 않아 전화하니...
당일 열이 39까지 올라서 동대학병원 응급실 방문; 신우신염??이라고... 들었고 4일뒤 신장내과 외래 추적 예정
nelatone으로 소변검사 후... 혈액도...
CT는 시행하지 않았으며
처방약은 뮤코스타 메이액트 2개? (과거에 내성이 많아서.. 모누롤을 자주 복용한듯.. 용량/일수는??)
cul결과 문자 보내주기로, 낭종 size 재안내 (6.14 cm)
D228000HZ | Creatinine | 1.49 | H | F: 0.50-1.10 mg/dL | 1.14 |
D011300HZ | CRP 정량 | 2.1 | H | < 0.5 mg/dL | 1.5 |
D585400HZ | Culture&sensi(MIC) | | - | ||
[1번 균주] Escherichia coli. | |||||
Gram negative | |||||
Colony count ; 5x10(4) CFU/ml. | |||||
< Antimicrobial Susceptibility Test > | |||||
S : Susceptible R : Resistant I : Intermediate | |||||
항균제명 | 결과 | MIC | |||
Amikacin | S | 4 | |||
Cefepime | S | <=0.12 | |||
Cefotaxime | S | <=0.25 | |||
Ceftazidime | S | 0.25 | |||
Ertapenem | S | <=0.12 | |||
Gentamicin | S | <=1 | |||
Imipenem | S | 1 | |||
Meropenem | S | <=0.25 | |||
Nitrofurantoin | S | <=16 | |||
Piperacillin/Tazobactam | S | <=4 | |||
Trimethoprim/Sulfamethoxazole | S | <=20 | |||
Amoxicillin/clavulanic acid | R | >=32 | |||
Ampicillin | R | >=32 | |||
Cefazolin(Urine) | R | >=64 | |||
Ciprofloxacin | I | 0.5 |
감염성 신낭종: 신속한 경피적 처리를 요하는 증례
초음파 소견
ADPKD관련이긴 하나...
In cyst infection, the source of the organisms is also often a gram-negative enteric organism, with Escherichia coli accounting for approximately 75 percent of cases [3]. 주로 대장균 However, the causes of cyst infection are often more difficult to document since the cysts may not be in communication with the collecting system and the urine culture is often negative. 원인균이 불분명할때가 자주있는데 낭종이 신우과 연결되지 않을수도 있고 배양이 음성일수 있기 때 Support for hematogenous spread has been documented in a case report in which Staphylococcus aureus bacteremia with cyst fluid cultures positive for the same organism and negative urine cultures were identified in an ADPKD patient with a history of intravenous drug use [7]. (See "Bacterial adherence and other virulence factors for urinary tract infection".)
With pyelonephritis, the manifestations may be more acute, with features similar to those in any patient without ADPKD. By comparison, patients with a cyst infection frequently have a more insidious presentation and may have a specific area of tenderness that relates to the location of the cyst infection. Importantly, both pyelonephritis and cyst infection may be present simultaneously in a patient with ADPKD. 신우신염은 좀더 급성이며 ... 감염성 낭종은 좀더 천천히 발생, 감염된 낭종과 일치하는 특정부위의 압통을 보여줄수 있다. 신우신염과 감염성 낭종이 동시에 발생할 수 있다.
An additional diagnostic consideration among patients with ADPKD is whether they have pyelonephritis or a cyst infection. Certain clinical characteristics may suggest one over the other: 신우신염과 낭종 감염의 구별점
●Patients with an infected cyst may have a new area of discrete tenderness on physical examination, whereas pyelonephritis tends to be associated with diffuse flank pain. 감염된 낭종은 신체검사에서 특정부위의 압통, 신우신염은 전반적인 옆구리 통증 - 이번 사례에서 특정부위의 압통
●The presence of white cell casts is suggestive of acute pyelonephritis, and the urine culture is typically positive. 소변에 농뇨가 있으면 급성 신우신염을 시사 In contrast, the sediment may be bland and the urine culture may be negative in patients with an infected cyst since cysts may not be in contact with the renal collecting system [1,4,5]. 낭종이 신우와 연결되어 있지 않을 경우 소변배양이 음성이고 농뇨등이 없을 수 있다. Blood cultures may be positive in both pyelonephritis and cyst infections [7]. - 이번 사례에서 농뇨+, 배양 양성
As in the general population, pyuria alone without an appropriate clinical picture cannot be used to diagnose UTI. 임상적 증상없이 농뇨만으로 소변감염을 진단할수 없다. Pyuria is found in up to 45 percent of patients with ADPKD without infection [1].
Traditional radiologic studies (including ultrasound, CT scan, and magnetic resonance imaging) are usually of little help in the initial evaluation since the cyst changes induced by an infection are similar to those with cyst hemorrhage 감염에 의한 낭종의 변화는 낭종내 출혈의 모습과 비슷하여 영상소견만으로는 구별이 어려울 수 있다. ; thus, many uninfected cysts appear abnormal [1]. Gallium or indium scanning localizes only inflammation and is positive in approximately one-half of cases [5]. However, 18F-fluorodeoxyglucose (FDG)-positron emission tomography (PET) or a CT-PET scan may identify kidney and hepatic cyst infections and help differentiate between a kidney and liver cyst infection [11-13].
The principal distinction to be made in a patient with ADPKD presenting with flank pain is among a kidney infection, cyst infection, and cyst hemorrhage. Since the symptoms are similar, distinguishing among these disorders is difficult without a positive urine culture. Flank pain in the absence of fever is more likely to result from bleeding into and gradual enlargement of a cyst. However, cyst hemorrhage can be associated with transient fever and leukocytosis. In this setting, findings suggestive of hemorrhage rather than infection are the abrupt onset of pain and the absence of antecedent dysuria and frequency. 낭종내 출혈을 시사하는 소견은 갑자기 시작된 통증과 하부요로증상이 없는 경우이다. - 이번 사례에서 하부요로증상이 없다. 그러나, 갑자기 시작된 통증은 아님 In a systematic review of 215 cyst infections, of which 119 were kidney infections, abdominal pain, fever, and elevated serum inflammatory markers were consistently present [14]. Urine and blood cultures were frequently negative in this study.
Large, infected cysts (greater than 3 to 5 cm in diameter) are more likely to fail medical therapy and require drainage [7]. 크기가 큰 경우 항생제 치료가 실패할 수 있고 배액이 필요할 수 있다.
1. 처음 관찰한/판단한 감염성 낭종의 초음파 소견
2. 10년간 10~20번 입원할 정도인데 다른 수술적 치료의 결정이 없는지?
3. 신우신염과 감염성 낭종의 차이에 대한 고찰
4. 7년 유병기간의 당뇨인데 신기능의 저하, 좀더 일찍 인슐린을 사용하지 않은 이유는?
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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