담낭 산통의 모습인데.. 담낭은 팽대한 인상이며, 담낭내 담석/먼지는 없으며.. 담낭관의 담석만! - 동대문구 답십리, 휘경동, 우리안애 우리안愛 내과
30대 중반 여자, 초진
본원 다니는 치과의사의 직원으로 치과원장님이 추천하여...
2일전 햄버거 이후 쥐어짜듯이.. 4시간이상.. ; 쥐어짜듯이의 정도가 강하게 전달되지는 않으나..
다음날 식후, 3시간..
오늘 아침부터 계속? 아프다. 멍든느낌?
촉진에 우상복부의 약한 압통
Td +-, RUQ
증상은 담낭 산통에 가깝고, 오늘의 증상은 약한 통증이며
우상복부의 압통이 있으나 약하다.
; 담낭 질환을 의심하여 초음파
담낭은 팽대한 느낌이 들며...
절대적 기준은 없으나 빵빵한 모습, 위에 사례보다 더욱 뚜렷한
우선 흔들었을 때 담낭 먼지는 유발되지 않았다. 담낭 먼지만 있어서 뚜렷한 산통의 모습으로 오기도 한다.
확대하여 흔들어 보기도 하였으나 보이지 않는다.
담낭목에 박힌 담석을 보기위해 노력하였고
압박을 가하여 췌장머리의 총담관 (CBD; common bile duct) 및 담낭을 다시 관찰하면서 프로브를 위로 올리다 보면
cystic duct, 담낭관이 보인다.
담낭관 벽이 사선으로 잘리는 것을 피해서 관내를 보면, 후방감쇄가 없는 담석이 의심된다. 충분히
바로 오른쪽에 약간의 좁은 구역이 있다 (빨간 표시)
위의 담석에 접해서 오른쪽 아래로 반달 모양에 가까운 고음영이 관찰된다. 위에 담석보다는 좀더 단단하여 전방표면만 관찰되는 것으로 보인다. 그러나, 담석은 작아서 후방감쇄는 동반되지 않고 있다.
abdominal ultrasound
2. GB; slightly distended, 흔들었을때 biliary dusts는 관찰되지 않음.
cystic duct에 a few stones, upto 3.3 mm (신장초음파에 사진)
3. CBD diameter; 4.6 mm
renal bladder ultrasound
3. 다시 흔들어 보았으나 billiary dusts는 관찰되지 않음.
5. 압박을 가하여 관찰; cystic duct를 확인할수 있었고, a few stones, upto 3.3 mm까지 관찰됨 (image 41~43)
imp> cystic duct stone, 담낭관 담석에 의한 담낭 폐색
기름진것 피하고, 식사 적게 하면서
이담제 시도, udca trial
3일뒤 추적
; 오후에 전화로 확인, 오전 증상과 비슷
어제/2일전과 같은 산통의 양상은 아닌것을 확인... 3일뒤 추적하기로 하였다.
산통이 반복되거나 증상이 지속되면 어느 시점에 수술의 결정? cystic duct stone만이라.. 외과의가 사진을 보고 쉽게 동의할지 혹은 큰 종합병원이라면 MRCP나 disidsa scan을 할고 결정할지...
이 환자처럼 증상없이 넘어갈수 있을 것인가?
...
일반적으로 cystic duct(담낭관)는 복부 초음파에서 잘 보이는 구조물이 아닙니다. 담낭이나 총담관(CBD)에 비해 관찰이 상당히 어렵습니다.
다만 숙련된 검사자가 적절한 단면을 확보하면 정상 담낭관의 일부를 확인할 수 있습니다.
1. 초음파에서의 관찰 가능성
담낭 경부(GB neck): 비교적 잘 관찰됩니다.
Cystic duct 근위부: 담낭 경부에서 이어지는 부분은 관찰 가능한 경우가 있습니다.
Cystic duct 중간 및 원위부: 일반적으로 관찰이 어렵습니다.
CBD와 합류하는 부위: 대부분의 일반 복부 초음파에서는 명확하게 확인하기 어렵습니다.
2. 잘 보이지 않는 이유
직경이 작습니다. 정상적으로 대략 1–3 mm 정도입니다.
주행이 굴곡져 있고 나선형 점막 주름(Heister's valves)이 있습니다.
담낭관이 간문부에서 비스듬하게 주행하며 총간관(CHD)과 합류합니다.
장내 가스나 주변 구조물에 의해 가려질 수 있습니다.
3. 실제 관찰 빈도
흥미롭게도 1989년 139명을 대상으로 한 전향적 연구에서는 정상 담낭과 정상 CBD를 가진 환자 중 51%에서 distal cystic duct를 초음파로 관찰할 수 있었습니다.
평균 직경: 1.8 mm
95%에서 CBD 뒤쪽으로 합류
5%에서 CBD 앞쪽으로 합류
따라서 완전히 관찰 불가능한 구조는 아닙니다.
4. 임상적으로 중요한 점
정상 cystic duct가 보이지 않는 것은 정상적인 검사 소견입니다.
보인다고 해서 병적인 소견은 아닙니다.
확장된 cystic duct는 담석, 폐색 등을 고려해야 합니다.
Cystic duct stone이나 Mirizzi syndrome이 의심되면 MRCP가 더 유용합니다.
제 생각에는 일반 복부 초음파에서 cystic duct 전체를 확인하는 것을 표준적인 검사 목표로 삼기는 어렵습니다. 담낭 경부에서 CBD까지 연결되는 구조를 확인했다면 의미 있는 관찰이지만, 정상 구조물의 비가시성을 이상으로 판단해서는 안 됩니다.
참고로 2025년 담도 초음파 리뷰에서도 cystic duct의 정상 직경에 대한 확립된 기준은 아직 없다고 정리하고 있습니다.
초음파에서 담석이 위쪽(전방, probe에 가까운 쪽)에만 반달 모양의 고에코(hyperechoic crescent)로 보이고, 후방 음향음영(posterior acoustic shadowing)이 뚜렷하지 않은 현상이라면 몇 가지 가능성을 생각할 수 있습니다.
1. 가능한 초음파 소견
① 담석의 표면만 보이는 경우
담석의 곡면에서 반사된 초음파가 반달 모양으로 보일 수 있습니다.
담석이 작거나 탐촉자와의 각도에 따라 후방 음향음영이 약할 수 있습니다.
② WES sign (Wall-Echo-Shadow sign)
담낭 내강이 담석으로 거의 또는 완전히 채워진 경우입니다.
담낭벽(W), 담석 표면(E), 후방 음영(S)이 연속적으로 관찰됩니다.
단순한 반달형 고에코와는 구별해야 합니다.
③ 담낭벽의 석회화 또는 벽 자체의 고에코
담낭벽을 따라 반달 모양의 고에코가 보일 수 있습니다.
Porcelain gallbladder 등의 감별이 필요합니다.
④ Sludge 또는 sludge ball
담낭 내 담즙 찌꺼기가 고에코로 보일 수 있습니다.
일반적으로 뚜렷한 후방 음향음영은 없습니다.
2. 구별에 중요한 포인트
소견 | 담석 | Sludge | 담낭벽 석회화 |
고에코 | 흔함 | 가능 | 흔함 |
후방 음영 | 흔함 | 대개 없음 | 가능 |
체위 변화 | 이동 가능 | 이동 가능 | 이동하지 않음 |
반달 모양 | 가능 | 가능 | 가능 |
한 가지 확인하고 싶습니다.
말씀하신 반달 모양이 다음 중 어느 것에 가까운가요?
A. 담낭 내강에 떠 있는 듯한 반달형 고에코, 뒤쪽 음영은 없음
B. 담낭벽에 붙어 있는 반달형 고에코
C. 담낭 내강을 거의 채우면서 앞쪽에 고에코 선이 보이고 뒤쪽은 음영으로 가려짐
D. 담낭관(cystic duct) 부위에서 반달형 고에코가 보임
특히 D라면 cystic duct stone 또는 담낭 경부에 걸린 담석을 고려해야 하므로, 위치와 후방 음영 여부가 중요합니다.
Isolated cystic duct stone (고립성 담낭관 담석)
Isolated cystic duct stone은 담낭관(cystic duct) 내부에 담석이 존재하지만, 담낭 내강(gallbladder lumen)이나 총담관(common bile duct, CBD)에는 뚜렷한 담석이 확인되지 않는 상태를 말합니다.
일반적인 담석증보다 드물고, 임상적으로 중요한 이유는 담낭관이 좁고 굴곡이 심하기 때문에 작은 결석 하나만으로도 담즙 배출을 방해할 수 있다는 점입니다.
1. 해부학적·병태생리학적 특징
담낭관은 담낭 경부에서 시작하여 총간관(CHD)과 합류합니다.
정상 직경은 대략 1–3 mm 정도입니다.
담낭관 내부에는 나선형 점막 주름인 Heister's valves가 있습니다.
담낭관은 주행 방향과 합류 위치에 개인차가 큽니다.
담낭관에 결석이 걸리면 다음과 같은 상황이 발생할 수 있습니다.
부분 폐쇄: 간헐적인 담낭 수축통 또는 담도성 산통
완전 폐쇄: 담낭 내 담즙 정체 및 급성 담낭염
지속적인 담낭관 폐쇄: 담낭 팽창, 수종(hydrops)
담낭관 결석이 CHD를 외부에서 압박: Mirizzi syndrome
여기서 isolated cystic duct stone과 Mirizzi syndrome은 구별해야 합니다. 후자는 담낭관 또는 담낭 경부의 결석이 총간관을 압박하여 담관 폐쇄를 일으키는 상태입니다.
2. 임상 증상과 자연경과
가능한 임상 양상은 다음과 같습니다.
임상 양상 | 가능한 기전 |
무증상 | 담낭관 폐쇄가 없거나 부분적 |
우상복부 통증 | 담낭 수축 시 담즙 배출 장애 |
식후 반복 통증 | 식후 담낭 수축에 따른 압력 증가 |
급성 담낭염 | 지속적인 담낭관 폐쇄 |
담낭 수종 | 장기간의 담낭관 폐쇄 |
황달 | Mirizzi syndrome 또는 동반 담관 결석 |
자연경과에 대한 근거의 한계
여기서 중요한 사실이 있습니다.
고립성 담낭관 담석만을 대상으로 한 대규모 자연경과 연구는 사실상 부족합니다.
따라서 다음과 같은 질문에 대해 신뢰할 만한 발생률이나 확률을 제시하기 어렵습니다.
무증상 담낭관 담석이 자연적으로 소실되는 비율
시간이 지나면서 담낭염으로 진행하는 비율
CBD로 이동하는 비율
무증상 상태에서 수술해야 하는지 여부
일반적인 담낭 담석이나 총담관 담석의 자연경과를 그대로 적용해서는 안 됩니다.
3. 진단
① 복부 초음파
가장 먼저 시행하는 검사입니다.
의심할 소견:
담낭관 또는 담낭 경부의 고에코성 병변
담석의 후방 음향음영
담낭관의 국소 확장
담낭벽 비후 및 주변 염증
CHD의 확장 여부
다만 담낭관은 일반적으로 관찰이 어렵기 때문에 초음파만으로 정확한 위치를 확정하기 어려울 수 있습니다.
② MRCP
중요한 확인 검사
다음 사항을 확인하는 데 유용합니다.
담석의 정확한 위치
담낭관의 주행 및 확장
CBD와 CHD의 관계
담관 압박 및 확장
Mirizzi syndrome 여부
2021년 일본 담석증 진료지침에서도 초음파 소견이 불명확하거나 Mirizzi syndrome이 의심되는 경우 MRI/MRCP 등을 추가하도록 권고합니다.
③ EUS
MRCP에서 확인이 어려운 작은 결석이나 담도 병변이 의심될 때 고려할 수 있습니다.
ERCP는 단순 진단 목적으로 먼저 시행하기보다는 치료가 필요한 경우에 활용하는 것이 적절합니다.
4. 치료
상황 | 고려할 치료 |
무증상, 우연히 발견 | 정확한 진단 후 관찰 가능 |
반복적인 담도성 산통 | 담낭절제술 고려 |
급성 담낭염 | 급성 담낭염 치료 및 담낭절제술 |
담낭관 완전 폐쇄 | 수술적 치료 고려 |
Mirizzi syndrome | 해부학적 구조에 따라 수술 또는 담도 중재 |
수술 방법
일반적으로는 복강경 담낭절제술을 시행하면서 담낭관 내 결석을 제거합니다.
다만 담낭관과 CBD의 합류부가 염증으로 심하게 변형되어 있으면 담도 손상 위험이 있으므로 수술 전략이 달라집니다.
담낭관과 CBD의 해부학적 관계가 불분명한 경우에는 무리한 박리를 피하고, 필요하면 부분 담낭절제술 등의 방법을 선택합니다.
5. 실제 문헌에서 확인되는 수술 사례
여기서 문헌의 종류를 정확히 구분할 필요가 있습니다.
문헌 | 사례 | 의미 |
Palanivelu et al., 2009 | 담낭절제술 후 잔존 담낭관 결석 15명 | 잔존 담낭관 결석의 수술 결과 |
Youn et al., 2016 | 생후 4개월 소아의 담낭관 낭종 및 담석 | 담낭관에 국한된 특수 해부학적 병변 |
Cystic duct cyst systematic review, 2022 | 성인 33명 | 담낭관 낭종의 진단과 수술 결과 |
특히 2009년 연구는 15명 모두 복강경 부분 담낭절제술 이후 발생한 잔존 담낭관 결석이므로, 정상 담낭을 가진 환자의 선천적 또는 자연 발생 isolated cystic duct stone과는 다른 집단입니다.
2016년 서울대병원 소아외과 증례도 단순 담낭관 담석이 아니라 담낭관 낭종과 동반된 담석입니다.
2022년 체계적 문헌고찰은 성인 담낭관 낭종 33례를 분석했지만, 이것 역시 단독 담낭관 담석의 연구는 아닙니다.
따라서 정상 담낭을 가진 성인에서 담낭관에만 담석이 존재하는 상황은 상당히 드문 임상 상황이며, 그 자체에 대한 수술 적응증을 정립한 연구는 찾기 어렵습니다.
6. 현재 초음파 소견에 적용한다면
앞서 질문하신 '담낭관 부위의 반달형 고에코'가 실제 isolated cystic duct stone일 가능성을 평가한다면 다음 순서가 합리적입니다.
진단 접근 순서
초음파 재확인
담낭 경부와 담낭관 근위부를 여러 방향에서 관찰하고 체위 변화에 따른 이동 여부 확인
MRCP
담낭관 내부 결석인지, 경부 결석인지, 담낭관 확장이 있는지 확인
혈액검사
Bilirubin, ALP, GGT, AST/ALT 및 염증 지표 확인
외과 협진
증상, 폐쇄 여부, 염증 및 해부학적 구조를 고려해 수술 필요성 판단
담낭관, 잘 보이지도/보려고도 하는 구조는 아니나... 병적 상태와 비교
...
3일뒤 추적하기로 하였으나... 타병원에서 CT 찍었는데 담낭에 결석같은거 없다고 괜찮다고 했다고 진료 안봐도 될거같다고 전화가 와서...
; 다시 직접 통화함 - 불편한게 1~2일 가는 중에 인터넷 찾아보고 걱정하여 **구 365의원 가서 CT 혈액검사 시행함; 이상없다고.. 위염약 처방 받음 (dur통해 확인함). 다시 전화하여 설명하고 상의함... 이담제를 좀더 유지했으면 좋겠는데 증상도 없어져서 본인이 선택하기로 하였다.
CT에 담석/총담관석이 보이지 않을 수 있다.
아래의 경우는 총담관 폐색인데... CT에서 보이지 않아도 다른 소견이 뒷바침하므로 ERCP를 통해 총담관석을 제거하게 된 경우, r/o radiolucent (방사선 투과성) cbd stone
담석이 7개나 굴러다니는데 CT에서는 보이지 않음
CT찍고 내시경하고... 증상을 보면 담낭기원이니.. CT소견이 없다고 이상없다고 하면 안되는데...
대학병원을 다녀도 판단을 못하고... 담석도 보이지 않은듯하며
상황은 좀더 복잡하게 총담관에 흘러나온돌도 있었고 막혔다가 빠져나간 모습
증상 재발만 하지 않으면 뭐가 되었든 무슨 상관? 모르는게 약이다. 진료했던 다른병원 의사도, 환자도...
어쨌든 초음파 하면서 담낭관 담석에 대해 관찰하고 발견한 것으로 유일한 사례이며 보기 드물다고 생각한다.
증상이 재발해서 올거 같은데...
...
CT에서 담석(cholelithiasis)을 발견하는 민감도는 담석의 성분과 크기, CT 촬영 조건에 따라 상당히 달라집니다.
핵심은 CT에서 담석이 보이지 않는다고 담석증을 배제할 수 없다는 것입니다. 특히 콜레스테롤 담석은 CT에서 놓치기 쉽습니다.
1. CT의 담석 발견 민감도
일반적으로 문헌에서 보고되는 수치는 다음과 같이 이해할 수 있습니다.
검사 | 담석 발견 민감도 |
복부 CT | 약 75~85% |
복부 초음파 | 약 95~98% |
MRCP | 담낭 담석에 대해서는 초음파보다 반드시 우월하지 않음 |
CT의 민감도는 연구 대상과 담석의 성분에 따라 차이가 크며, 위 수치를 모든 환자에게 적용되는 고정된 수치로 보기는 어렵습니다.
2. 담석 성분에 따른 CT 가시성
담석 종류 | CT에서의 가시성 |
석회화 담석 | 높음 |
색소성 담석 | 상대적으로 높음 |
콜레스테롤 담석 | 낮음 |
혼합형 담석 | 석회화 정도에 따라 다름 |
작은 담석(5 mm 미만) | 놓치기 쉬움 |
특히 콜레스테롤 담석은 담즙과 CT attenuation이 비슷하여 등음영(isodense)으로 보일 수 있습니다.
3. CT에서 놓치는 이유
담석과 담즙의 CT 감쇠계수(HU)가 유사한 경우
담석 자체의 석회화가 적은 경우
작은 담석이 CT 절편 사이에 위치하는 경우
조영증강 CT에서 담즙과 담석의 대비가 충분하지 않은 경우
4. 임상적으로 중요한 점
CT에서 담석이 보이면 진단적 가치가 높습니다.
CT에서 담석이 보이지 않아도 담석증을 배제할 수 없습니다.
담석 자체의 확인에는 초음파가 우선입니다.
급성 담낭염의 합병증이나 주변 염증, 다른 복통 원인을 찾는 데는 CT가 유용합니다.
참고로 이중에너지 CT(Dual-energy CT)는 기존 CT보다 담석 발견 민감도를 높일 가능성이 있습니다. 한 연구에서는 저에너지 영상 및 가상 비조영 영상 재구성을 이용해 기존 영상보다 민감도가 약 14% 향상되었습니다.
진료에서 기억할 핵심: CT에서 담낭 내 담석이 보이지 않지만 초음파에서 명확하게 담석이 확인되는 것은 전혀 이상한 일이 아닙니다. CT 음성은 담석증에 대한 배제 근거로 충분하지 않습니다.
참고로 담낭 담석과 총담관 담석은 CT의 진단 성능이 다르므로 구분해서 평가해야 합니다.
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