책을 써본다면?《진료실의 탐정, 환자는 정답을 말해주지 않는다》,《최전선 내과 진료 메뉴얼》; 앞으로 아무도 하지 않을 내과, 그 후배들을 위하여

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지금까지의 내용을 단순한 의학 증례집이 아니라, ‘외래 진료실에서 의사가 어떻게 생각하고 진단하는가’를 보여주는 책으로 묶는 것이 가장 좋겠습니다.

특히 지금까지 다뤘던 내용에는

• 복부 촉진과 문진

• 초음파를 직접 시행하며 발견한 소견

• 처음 진단과 최종 진단이 달라진 사례

• 간수치 상승의 함정

• 담도·담낭 질환

• 감염과 비전형적 증상

• 심장초음파

• 약물·건기식에 의한 독성

• 환자의 거부·불신·이탈

• 다른 진료과나 의료기관과의 관계

• 외국인·고령자 등 특수한 진료 상황

• 그리고 ‘의학적 탐정’이라는 진료 철학

이 모두가 있어서, 저는 다음과 같은 3부 구성을 추천합니다.

가제

《진료실의 탐정》

— 검사보다 먼저 환자를 보다

프롤로그

의사는 왜 다시 환자의 배를 만지는가

• 기계가 점점 좋아지는 시대에 진찰은 왜 필요한가

• 진료실에서 실제로 벌어지는 일

• 정답을 아는 것이 아니라 정답을 찾아가는 과정

• 우리안애내과 진료실의 풍경

• ‘의학적 탐정’이라는 생각

1부. 진단은 검사실 밖에서 시작된다

— 환자의 말과 의사의 손

1장. 환자는 아픈 곳을 정확히 말하지 않는다

• 주관적인 통증 위치와 실제 압통 위치의 불일치

• 좌하복부 통증인데 전혀 다른 곳에서 발견되는 병

• 우하복부 통증의 함정

• “여기가 아파요”와 “여기를 누르면 아파요”의 차이

2장. 배를 만지는 의사

• 복부 촉진이 진단을 바꾼 사례

• 압통, 반발통, guarding

• CT보다 먼저 손이 알려준 것들

• 정상이라고 나온 검사와 실제 환자의 몸 사이

3장. 아침 첫 환자의 복통

• 밤새 잠을 깨운 통증

• 새벽에 찾아오는 복통

• 단순 소화불량처럼 보였던 심각한 질환

• 시간대가 주는 진단적 정보

4장. 숫자보다 환자를 본다

• 검사 결과에 끌려가는 진료

• 정상 검사에 대한 과신

• 비정상 수치에 대한 과잉해석

• “수치가 이상하다”와 “환자가 아프다”의 차이

2부. 처음의 진단은 자주 틀린다

— 진료실에서 만난 의학적 반전

이 부분이 책의 핵심이 될 수 있습니다.

5장. 감염인데 간이 아프다

• 장염과 간수치 상승

• 감염성 질환에서 AST/ALT가 크게 상승하는 경우

• 간 자체의 질환이 아닌데 간수치가 올라가는 이유

• “간수치가 100이 넘었으니 간질환”이라는 함정

6장. 독성 간염

• 건강식품·한약·약물

• AST/ALT가 정상의 수십 배까지 상승한 사례

• 환자가 생각하지 못했던 원인

• 약물 복용력을 다시 묻는 이유

• 진단 이후 발생하는 또 다른 문제

7장. 담석은 생각보다 다양한 얼굴을 가진다

• 담석

• 담낭 sludge

• 담낭 hydrops

• biliary colic

• 총담관석

• 처음에는 단순한 복통이었던 환자

• 초음파가 결정적이었던 순간

8장. 장이 아픈 줄 알았는데

• appendicitis

• diverticulitis

• appendagitis

• 장간막 지방층염

• 장염처럼 시작하는 복부질환

• 촉진과 영상검사의 조합

9장. 심장초음파가 보여준 것

• athlete's heart

• E/A

• e'

• E/e'

• L wave와 diastolic filling

• 처음에는 정상처럼 보였던 심장의 이상

• 초음파 한 장으로 진단이 바뀐 사례

10장. 감기인 줄 알았다

• 고령자의 폐렴

• 기침 없는 폐렴

• 식욕저하·무기력·혼돈으로 나타난 감염

• “감기 같은 중증질환”

• 외래 진료에서 놓치기 쉬운 위험신호

3부. 의학은 때로 환자와의 관계에서 어려워진다

— 진단보다 어려운 것들

11장. 환자는 왜 검사를 거부하는가

• 필요한 검사를 거부하는 환자

• 입원을 거부하는 환자

• “나는 괜찮다”

• 의사의 설명과 환자의 판단 사이

12장. 항생제를 원하는 환자

• 바이러스와 세균

• 항생제를 요구하는 환자

• 처방하지 않았다는 이유로 생기는 갈등

• 의학적 판단과 환자의 기대가 충돌할 때

13장. 환자가 사라졌다

• 좋아졌을까?

• 다른 병원으로 갔을까?

• 진단이 맞았을까?

• 의사가 환자의 행방을 궁금해하는 순간

• 외래의사에게 남는 미완성 사건

14장. 다른 과에서 내과로

• “내과에서 보세요”라는 의뢰

• 실제 문제는 무엇이었는가

• 전문과의 경계를 넘나드는 환자

• 한 과의 문제가 아닌 환자의 문제

15장. 의사도 환자에게 실망한다

이 장은 의외로 상당히 중요합니다.

• 설명을 충분히 했는데도 받아들이지 않는 경우

• 필요한 검사를 거부하는 경우

• 치료보다 요구사항을 우선하는 경우

• 의사의 신뢰를 무너뜨리는 행동

• 의사와 환자의 관계가 끝나는 순간

• “환자를 끝까지 책임진다는 것”의 의미

4부. 초음파라는 창

— 직접 보는 의사의 진료

16장. 초음파는 사진이 아니다

• 초음파를 ‘검사 결과’가 아니라 진찰의 연장으로 보는 관점

• 환자를 보면서 동시에 영상을 보는 것

17장. 간에서 발견한 작은 것

• 간 결절

• 간암 조기 발견

• 작은 병변을 추적하는 과정

• “조금 더 지켜보자”와 “지금 확인하자” 사이

18장. 담낭과 담도

• sludge

• stone

• wall thickening

• hydrops

• CBD stone

• 초음파에서 진단이 완성되는 순간

19장. 심장을 직접 보다

• 좌심실

• 이완기 기능

• athlete's heart

• atrial flutter와 심장 구조

• 숫자를 임상적으로 해석하는 방법

20장. 정상 초음파의 가치

• 아무것도 발견하지 못한 검사가 중요한 이유

• “정상”이라는 결과를 얻기 위해 필요한 과정

• 검사 자체보다 검사를 왜 하는가

5부. 진료실에서 만난 특이한 사람들

— 질병보다 사람이 더 복잡할 때

21장. 외국인 환자

• 언어의 장벽

• 문화적 차이

• 증상을 설명하는 방식의 차이

• 의료체계에 대한 기대의 차이

22장. 고령자는 병을 다르게 말한다

• 통증이 없는 복부질환

• 폐렴인데 기침이 없는 환자

• 혼돈과 식욕부진

• “전형적인 증상”을 기다리면 놓치는 질환

23장. 환자의 보호자가 의사가 되는 순간

• 인터넷 검색

• 주변 사람의 조언

• 가족의 강한 요구

• 의료정보의 홍수

24장. 의사가 환자에게 배우는 것

• 예상과 다른 경과

• 예상 밖의 검사 결과

• 처음 진단을 수정하는 용기

• “내가 틀렸을 가능성”을 항상 남겨두는 것

6부. 진료실 밖에서는 보이지 않는 것들

— 의사가 혼자 감당하는 판단

25장. 검사할 것인가, 지켜볼 것인가

• 과잉검사와 과소검사 사이

• 임상적 probability

• 검사 하나를 추가할 때의 의미

26장. FNA가 음성이면 정말 암이 아닌가

• 임상적 의심과 병리 결과가 충돌할 때

• false negative

• 검사를 믿어야 하는 순간과 의심해야 하는 순간

27장. 약을 처방하는 것보다 처방하지 않는 것이 어려울 때

• 항생제

• 불필요한 약

• 환자의 기대와 의학적 판단

28장. 의학적 판단에는 책임이 따른다

• “혹시나”와 “가능성이 높다”

• 진단의 uncertainty

• 설명과 기록

• 의사가 결정을 내린다는 것

7부. 우리안애내과의 진료 철학

— 결국 사람을 보는 일

29장. 직접 진료한다

• 직접 문진

• 직접 촉진

• 직접 초음파

• 직접 판단

30장. 검사는 진단을 대신하지 않는다

• CT

• 초음파

• 혈액검사

• 심전도

• 검사 결과를 임상적으로 재해석하는 과정

31장. 의학적 탐정

• 단서 수집

• 가설 설정

• 반증 찾기

• 진단 수정

• 최종 결론

32장. 틀릴 수 있다는 것을 인정하는 의사

• 처음 진단과 최종 진단이 달라진 사례들의 공통점

• 진단을 바꾸는 것은 실패가 아니라 진료의 일부

• “나는 무엇을 놓치고 있는가?”라는 질문

33장. 진료실에는 매일 새로운 사건이 들어온다

• 외래의 불확실성

• 완결되지 않는 사건들

• 다음 환자를 기다리는 진료실

에필로그

오늘도 진료실 문이 열린다

“환자가 무엇을 가지고 왔는가?”보다

“이 환자에게 지금 무슨 일이 일어나고 있는가?”를 묻는 의사.

그리고 마지막에는 이런 메시지로 끝내면 좋겠습니다.

좋은 진료는 정답을 빨리 맞히는 것이 아니라,틀린 가설을 하나씩 버리면서환자의 진짜 병에 가까워지는 과정이다.

제가 보기에는 특히 중요한 점

이 책을 질환별 의학 교과서처럼 만들면 매력이 크게 떨어집니다.

오히려 각 장을

① 환자가 어떻게 왔는가 → ② 처음에는 무엇으로 생각했는가 → ③ 어떤 단서가 이상했는가 → ④ 의사가 무엇을 다시 확인했는가 → ⑤ 진단이 어떻게 바뀌었는가 → ⑥ 결과는 무엇이었는가 → ⑦ 이 사건에서 무엇을 배웠는가

라는 동일한 구조로 반복하면 좋습니다.

그러면 지금까지의 수많은 실제 진료 기록이 단순한 ‘증례 모음’이 아니라 하나의 서사가 됩니다.

그리고 전체 책의 중심축은 결국 “질환”이 아니라 “진단 과정”으로 잡는 것을 가장 추천합니다.

제목도 《진료실의 탐정》, 《의학적 탐정》, 《환자는 정답을 말해주지 않는다》, 《배를 만지는 의사》 같은 방향이 잘 어울립니다.

앞으로 시간과 여유가 있다면? 상상해보았다.