우연히 발견된 작은 직장유암종, carcinoid tumor

50대 후반

작년에 용종절제술

직장에서 3 mm의 노란 점막하 종양 의심되어 유암종으로 고려하여 충분히 융기시켜 충분한 범위를 잡아 절제술을 시행함.

[ DIAGNOSIS ]

Rectum, distal, colonoscopic polypectomy;

Carcinoid tumor

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a) Tumor size: 0.3x0.3cm

b) Resection margin: negative(-)

대부분의 직장 NETs는 크기가 10 mm 미만으로 쉽게 내시경 치료로 제거되며 선암에 비해 애무 천천히 자라고 양성 경과를 보여 예후가 좋지만, 2010년 WHO와 AJCC (american joint cancer commission)에서는 명백히 악성 종양으로 분류하고 있으며 침습적으로 진행하여 다른 장기로 전이될 수 있음을 유의하여야 한다. (소화기내과/병리과 통합의견으로10 mm 미만에서는 D37 code)

최근 직장 NETs의 발생빈도는 다른 장기에서보다 크게 증가하고 있으며, 이는 검진 대장내시경의 증가, 내시경 광학 기술의 발전에 의한 발견율의 향상과 임상적 관심의 증가에 의한 것으로 생각된다.

서양과 달리 일본과 우리나라에서는 직장 NETs가 가장 흔한 호발부위로 약 50%를 차지한다. 직장 NETs의 약 50%는 증상이 없는 초기 단계에서 대장내시경 검사 도중 우연히 발견된다.

전형적인 내시경 소견은 표면 점막은 대부분 정상이고 경계가 매끄럽고 약간 융기된 무경성의 상피하 병변으로 노란 색조 변화가 관찰된다.

내시경 검사에서 전형적인 소견이 관찰되면 조직 검사는 시행하지 않는 것이 바람직하다. 조직 검사는 반흔을 유발하며 이로 인해 병변의 경계가 불분명해지고 섬유화로 인해 내시경적 완전 절제가 방해될 수 있다.

내시경적으로 반유경성(semipedunculated), 점막 발적, 함요, 궤양과 같은 비전형적인 소견이 관찰될 경우에는 전형적인 내시경 소견에 비해 병변이 보다 크고 림프절 전이 및 타장기 전이의 위험이 높을 수 있으므로 보다 세심한 관찰 및 치료 전 검사가 필요하다. 병리학적 확진 및 감별진단을 위해서는 chromogranin과 synaptophysin에 대한 면역화학염색이 필요하다.

직장 NETs가 고유근층을 침범한 경우에는 림프절 침범및 타장기 전이의 가능성이 높고 예후가 나빠 치료 전에 내시경 초음파(endoscopic ultrasonography, EUS)를 통한 침윤도에 대한 평가가 반드시 필요하다. EUS는 직장 NETs의 크기, 심달도 및 림프절 전이 여부를 평가하는 데 유용하며 정확도가 높아 병변의 추후 치료 방침을 결정하는 데 매우 유용하다. 골반 자기공명촬영(pelvic MRI) 또는 복부 전산단층촬영(abdominopelvic CT)은 병변의 크기가 10 mm를 넘을 경우 전이 여부를 확인하기 위해 시행하도록 권고된다. 병변의 크기가 20 mm를 넘어서는 병변의 경우에는 octreotide scintigraphy가 시행되어야 한다.

전이 위험인자는 우선 종양의 크기가 매우 중요하며 크기에 따라 전이 위험이 증가하여 직경이 < 10 mm, 10-19 mm, ≥ 20 mm에 따라 각각 0-10%, 4-30%, 57-80%

형태학적으로는 궤양이나 함요, 발적 같은 비전형적인 소견이 관찰될 때, 환자가 고령일 경우(≥ 60세), 병리학적으로 고유근층 침범, 림프혈관 침범 또는 신경주위 침범이 있거나 높은 유사분열지수 및 Ki-67 index를 보일 경우 전이의 위험이 높다.

직장 NETs의 치료는 근치적 절제이다. 대부분의 직장NETs는 성장이 느리고 양성경과를 따르지만 국소 전이 및 원격 전이의 위험이 있고, 전이가 발생하면 생존율이 감소하므로 완전절제가 필요하다.

ESMR-L과 ESD는 가장 효과적인 방법으로 각각의 완전 절제율은 94.8%, 89.6%로 완전 절제율이 59.1%와 72.4%인 전통적인 용종절제술/EMR과 EMR-C 방법에 비하여 월등히 높다. (이 사례는 크기가 작고 주변 점막이 충분하여 EMR로 절제하였음.)

내시경적 치료법에 대하여 정리하면 일반적으로 1 cm 미만의 점막하층 이내에 한정된 림프절 침범의 위험이 낮은 직장 NETs에 대하여 적응되며 전통적인 용종절제술이나 EMR에 비해 EMR-C, ESMR-L, ESD가 완전 절제율이 높으며 이들 중 특히 ESMR-L과 ESD가 매우 우수한 결과들을 보이고 있으며 더 짧은 치료 시간, 치료 기술의 간편성, 합병증의 빈도가 낮음을 고려할 때 ESMR-L을 보다 고려할 수 있을 것이다.

10-19 mm 크기의 직장 NETs에 대해서는 적절한 치료법에 대한 합의에 도달한 것이 없다. 그러나 10 mm 미만의 NETs에 비해 더 나쁜 예후와 더 높은 원격 전이 위험을 보이고 있다. 림프절 침범의 위험도는 26-40%에 이르며 고유근층을 침범한 경우에는 54%까지 보고하고 있다. 치료법으로는 내시경적 국소 절제, TAE, TEM 또는 근치적 직장 절제술을 고려할 수 있다. 종양의 크기가 15 mm 미만이고 EUS상에서 고유근층의 침범이 없는 경우에 10 mm 미만의 종양에서와 같이 내시경적으로 치료될 수 있다. 그러나 병리학적 검사에서 림프혈관 침범 소견이 있거나 G3와 같은 나쁜 병리학적 등급 소견이 보이는 경우 추가적인 수술적 치료가 필요할 수 있다. 15 mm를 넘는 경우 또는 크기에 관계없이 EUS상 고유근층의 침범이 있는 경우 주변 림프절을 포함한 근치적 절제술이 고려되어야 하며 TEM을 포함한 경항문 절제술도 대안이 될 수 있으나 경항문 절제술의 경우 주변 림프절에 대한 치료에는 제한이 있다.

크기가 20 mm 이상인 직장 NETs의 경우 전이가 있거나 추적관찰 중 전이가 발생할 위험이 57%에서 80%에 이른다. 이들 종양은 일반적으로 직장암과 같은 근치적 절제 및 총 직장간막 절제술이 이루어져야 한다.

참조> 대한내과학회지: 제 87 권 제 4 호 2014

동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연