소염진통제에 기인한 신증후군 범위의 단백뇨를 동반한 급성 신손상; 이차적인 혈압 조절 악화? 전원시 정확한 정보 제공의 중요성

https://blog.naver.com/ejercicio/221270621703

상기 환자

추적 혈액검사

creatinine 크레아티닌 2.6

phosphorus 인 5.7

magnesium 마그네슘 3.7

calcium칼슘 7.6, albumin 2.4 - 약 일주일전 입원시 알부민 3.4, 감소중

potassium 포타슘 5.7

PTH 21

vitD3

protein/creatinine ratio 12,000 mg/g (단백질 1096 mg/dL) - 신증후군 범위의 단백뇨, 입원시 dipstick으로 2+

2일전 24시간 소변 검사시 하루 소변량 700 ml

4월 초 타원의 혈액검사를 보호자 통해 확인 Creatinine 0.97

4월 30일 본원 입원시 creatinine 1.8

1. 신증후군 (nephrotic syndrome) 을 동반한 급성 신손상, 그에 따른 혈압 조절 악화, 알부민 감소, 저칼슘혈증, 고인산혈증, 고마그네슘혈증

가능성; 4월초 복부 CT시 조영제 사용, 소염진통제 지속적으로 사용, 혈압 조절을 위해 ARB 추가

소염진통제에 의한 신증후군과 급성 신손상 사례

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22963504

소염진통제와 신장

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4036662/

While young healthy subjects will rarely experience adverse renal effects with the use of NSAIDs, elderly patients and those with co-morbibity (e.g., congestive heart failure, liver cirrhosis or chronic kidney disease) and drug combinations (e.g., renin-angiotensin blockers, diuretics plus NSAIDs) may develop acute renal failure. 젋고 건강한 사람에게 부작용은 드물지만 다른 질환을 동반한 고령의 환자나 다른 약제 (ARB, 이뇨제와 함께 소염진통제 사용) 와 같이 상요하는 경우 급성 신부전이 발생할 수 있다.

In very rare cases, NSAIDs may induce glomerular disease, such as membranous nephropathy which is clinically complicated by nephrotic syndrome.

드물지만 소염진통제는 임상적으로 신증후군을 동반하는 사구체 질환을 유발할 수 있다.

2. 이차고혈압 검사에서 24시간 소변의 증가한 metanephrine의 해석은? 고혈압 응급 (hypertensive emergency) 에 의한 신손상 가능성은? 급성 신부전의 신체적 스트레스에서 기인한 검사 결과 (증가한 metanephrine) 가능성?

혈장 metanephrine의 경우 신부전에서 2-3배 상승할 수 있다. 자세, 스트레스, 약제등이 약간의 상승을 일으킬 수 있다.

https://academic.oup.com/ndt/article/20/5/1014/1852188

개의 경우 중증의 질환이 있는 경우 소변 metanephrine이 정상 대조군에 비해 증가한다.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1939-1676.2010.0595.x

만성 신부전 환자에서 신기능의 정도에 대해 소변의 metanephrine 농도의 차이는 없었다.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/603991?redirect=true

급성 질환에서 소변의 metanephrine은 종양이 있는 정도로 증가할 수 있다.

http://annals.org/aim/article-abstract/709881

혈장의 free metanephrine은 신기능과 독립적으로 일정한 편이다.

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(15)50502-4/pdf

인과관계의 설명에 있어 오캄스 레이저 (occam's razor) 를 고려한다면 이차고혈압 보다 신증후군을 동반한 급성 신손상이 발생하면서 혈압 상승이 발생한 것으로 설명할 수 있겠고 급성 신손상의 원인으로 소염진통제의 지속적 사용과 더불어 추가된 ARB혈압약, 아마도 진통제 사용과 함께 CT촬영시 조영제 사용한 것을 고려 할 수 있겠다.

; 감별 및 평가 위해 필요시 신장 조직검사 등 시행하고, 위험약제 중지하고 신증후군에 대해 스테로이드 사용을 결정하고 추적을 해야할것으로 생각되어 전원왔던 병원으로 되의뢰가 필요하다.

전원오기전 환자 상태가 제대로 평가되었는가? 소견서에 "혈압 조절은 양호하고..."라 하였으나 입원 첫날 수축기 혈압이 180임을 보았을 때 신뢰가 상실되었다. 입원시 Creatinine은 안정적이었을까? 본원 입원시 혈액검사에서 벌써 급성 신부전이었으므로 (의뢰서 이외에 발부한 서류가 없었기에 혈압 당뇨에 의한 만성 신부전인가?라고 생각할 수 있다.) 추정하건데 퇴원 전 혈액검사 (내원 3일전 검사)를 무시 혹은 방관하였을 것이다.