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소염진통제에 기인한 신증후군 범위의 단백뇨를 동반한 급성 신손상; 이차적인 혈압 조절 악화? 전원시 정확한 정보 제공의 중요성


상기 환자

추적 혈액검사

creatinine 크레아티닌 2.6

phosphorus 인 5.7

magnesium 마그네슘 3.7

calcium칼슘 7.6, albumin 2.4 - 약 일주일전 입원시 알부민 3.4, 감소중

potassium 포타슘 5.7

PTH 21

vitD3

protein/creatinine ratio 12,000 mg/g (단백질 1096 mg/dL) - 신증후군 범위의 단백뇨, 입원시 dipstick으로 2+

2일전 24시간 소변 검사시 하루 소변량 700 ml

4월 초 타원의 혈액검사를 보호자 통해 확인 Creatinine 0.97

4월 30일 본원 입원시 creatinine 1.8

1. 신증후군 (nephrotic syndrome) 을 동반한 급성 신손상, 그에 따른 혈압 조절 악화, 알부민 감소, 저칼슘혈증, 고인산혈증, 고마그네슘혈증

가능성; 4월초 복부 CT시 조영제 사용, 소염진통제 지속적으로 사용, 혈압 조절을 위해 ARB 추가

소염진통제에 의한 신증후군과 급성 신손상 사례


소염진통제와 신장

While young healthy subjects will rarely experience adverse renal effects with the use of NSAIDs, elderly patients and those with co-morbibity (e.g., congestive heart failure, liver cirrhosis or chronic kidney disease) and drug combinations (e.g., renin-angiotensin blockers, diuretics plus NSAIDs) may develop acute renal failure. 젋고 건강한 사람에게 부작용은 드물지만 다른 질환을 동반한 고령의 환자나 다른 약제 (ARB, 이뇨제와 함께 소염진통제 사용) 와 같이 상요하는 경우 급성 신부전이 발생할 수 있다.

In very rare cases, NSAIDs may induce glomerular disease, such as membranous nephropathy which is clinically complicated by nephrotic syndrome.

드물지만 소염진통제는 임상적으로 신증후군을 동반하는 사구체 질환을 유발할 수 있다.

2. 이차고혈압 검사에서 24시간 소변의 증가한 metanephrine의 해석은? 고혈압 응급 (hypertensive emergency) 에 의한 신손상 가능성은? 급성 신부전의 신체적 스트레스에서 기인한 검사 결과 (증가한 metanephrine) 가능성?

혈장 metanephrine의 경우 신부전에서 2-3배 상승할 수 있다. 자세, 스트레스, 약제등이 약간의 상승을 일으킬 수 있다.


개의 경우 중증의 질환이 있는 경우 소변 metanephrine이 정상 대조군에 비해 증가한다.

만성 신부전 환자에서 신기능의 정도에 대해 소변의 metanephrine 농도의 차이는 없었다.


급성 질환에서 소변의 metanephrine은 종양이 있는 정도로 증가할 수 있다.


혈장의 free metanephrine은 신기능과 독립적으로 일정한 편이다.


인과관계의 설명에 있어 오캄스 레이저 (occam's razor) 를 고려한다면 이차고혈압 보다 신증후군을 동반한 급성 신손상이 발생하면서 혈압 상승이 발생한 것으로 설명할 수 있겠고 급성 신손상의 원인으로 소염진통제의 지속적 사용과 더불어 추가된 ARB혈압약, 아마도 진통제 사용과 함께 CT촬영시 조영제 사용한 것을 고려 할 수 있겠다.

; 감별 및 평가 위해 필요시 신장 조직검사 등 시행하고, 위험약제 중지하고 신증후군에 대해 스테로이드 사용을 결정하고 추적을 해야할것으로 생각되어 전원왔던 병원으로 되의뢰가 필요하다.

전원오기전 환자 상태가 제대로 평가되었는가? 소견서에 "혈압 조절은 양호하고..."라 하였으나 입원 첫날 수축기 혈압이 180임을 보았을 때 신뢰가 상실되었다. 입원시 Creatinine은 안정적이었을까? 본원 입원시 혈액검사에서 벌써 급성 신부전이었으므로 (의뢰서 이외에 발부한 서류가 없었기에 혈압 당뇨에 의한 만성 신부전인가?라고 생각할 수 있다.) 추정하건데 퇴원 전 혈액검사 (내원 3일전 검사)를 무시 혹은 방관하였을 것이다.


jama의 teachable moment에 기고하고 싶은 사례이다.

고령, CKD stage 3 환자에서 소염진통제 투여 후 고칼륨혈증


소염진통제에 의한 부종


소염진통제에 의한 부종 가능성?


소염진통제에 의한 궤양 및 소화기 증상


고령에서 주의해야 하는 약품


위치가 바뀌는 뼈의 통증, 골통으로 소염진통제 복용하였으나 최종적으로 다발성 골수종에 의한 부종 및 심부전 증상



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연



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