인슐린 제형에 대한 고민중 전반적 정기평가, 초음파 검사중 발견된 부신 우연종 의증 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- Byoung-Yeon Jun
- 11시간 전
- 5분 분량
50대 초반 남자
22년 여름부터 진료
당뇨는 2010년경 부터, 장안동 **내과 투약중
문진에 의하면 가정공복혈당 170?
식후.. 200 초과...
3주뒤 평가
체혈한 공복혈당 182, 당화혈색소 8.1로 높은 상태, C-peptide는 1.26 (이때까지만해도 0.6 이하로 낮지 않은)
초진시 기존약제 참조하여 변경하였으므로 추적 예정
1개월뒤
가정공복 180~190
식후 혈당 240~250
; 가정혈당 기록해서 .. 인슐린 투약 결정하기로
2달뒤
경구약제 증량하고 한달뒤 추적
한달뒤
가정공복 150~160 이라고...
다음에 평가 계획
23년 2월
공복혈당 185, 당화혈색소 8.8, C-peptide 0.59로 감소??
...
23년 4월부터 하루 한번, 지속형 인슐린 시작
"이전 병원에서 혈당이 계속 올라가네 라고만 하더라."
1년간 6 kg 빠졌다.
2주뒤 국가검진 시행함
23년 6월
가정공복 110 내외
식후는...
2주뒤 평가
공복혈당 157??, 당화혈색소 8.6??? C-peptide 0.75 로 낮은모습
식후 200 넘을때가 있다.
--> 가정혈당과 괴리?? 인슐린 증량, 가정혈당 측정 빈도를 더...
이후 가정공복 100내외, 식후 150 내외라고 하였으나...
23년 11월 평가
공복혈당 120, 당화혈색소 7.8?? ; 이전에는 혈당과 같이 높았는데...
C-peptide는 0.32로 분비량 감소
--> 식후 혈당 관찰하면서 추적할지...
...
24년 2월
식후 혈당 220 내외라고 하며
--> 식후 혈당 빈도있게 더 확인하고, 복합인슐린 결정이 필요!!!
24년 6월
공복혈당 126, 당화혈색소 7.7?, C-peptide 0.41로 감소
가정 식후 220~240
--> 분비능 고려, 복합인슐린 다시 상의
이 당시부터 체중 노력도 하고 회사 스트레스도 있고.. 운동도 시작했고.. 얘기하는데... 체중은 진료 초기보다 4 kg 더 빠짐.
...
가정혈당만 확인하다가.. ... 가정공복은 100 미만.. 식후는... 정보가 없다가...
25년 4월 전반적 평가
공복혈당 115, 당화혈색소 7.7 !!! 가정혈당과 맞지 않다. C-peptide 0.16으로 바닥
; 최근 식후 혈당 추적이 없었는데 높을 가능성? (24년 6월 기록 참조) 복합 인슐린 결정이 필요하다.
관찰을 피해간 식후 고혈당 (당화혈색소는 불량하나)
과거 급성췌장염.. 지속되는 음주력 --> 만성췌장염 --> 내분비기능 저하/인슐린분비 저 --> 조절이 어려운 당뇨
..
복부초음파;
총담관안에 벽 비후? 작은 담석?? 임상적 증상은 없는... 다음에 재확인하거나 아래 부신우연종과 같이 해서 추가이미지 평가를 해볼수도... 그러나, CT등에 보일거 같지는 않으며...
간 우엽의 내측, 하대정맥 뒤쪽으로 간과 같은 음영의 결절이 보이는데.. 2cm
처음엔 실제하는 종괴인지? 의 판단이 필요하고...
여러각도에서
확대하여
사선으로
신장 위쪽 부신의 위치 (노란부위; 실제 정상 부신은 잘 관찰되지 않는다.) 와 겹칠수 있다.
생각보다 신장의 내측, 위쪽으로 부신우연종이 있을 수 있는데...
아래의 사례와 거의 같은 위치이다.
비기능성 부신우연종으로 아래 환자는 현재 대학병원 추적은 자의로 가지 않는 상태... 추적이란계 기약이 없어보이기도 하다.
부신우연종의 추적; 초기 검사에서 양성으로 생각되며, 기능이 없다면 6~12개월뒤 시행할 수 있다.
다른 장기의 악성 기왕력이 없고 2 cm 이하로 작고, 균일하고, 저음영이라면 한번 정도의 추적 검사를 고려할 수 있다. 추적 횟수와 기간에 대한 전향적인 연구는 이루어져있지 않다. CT에 의한 방사선 노출량에 대한 고려도 필요하다.
전문가의 의견으로는 추적기간동안 1cm 이상 커진다면 제거하기를 고려한다. 그러나, 크기가 커지는 대부분의 부신종양은 악성이 아니다.
An adrenal incidentaloma is a mass lesion greater than 1 cm in diameter, serendipitously discovered by radiologic examination. This entity is the result of technological advances in imaging such as computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI).
All patients with adrenal incidentalomas should be evaluated for the possibility of malignancy and subclinical hormonal hyperfunction: 악성의 가능성, 과기능성에 대한 평가를 받아야 한다.
●A homogeneous adrenal mass <4 cm in diameter, with a smooth border, and an attenuation value <10 Hounsfield unit (HU) on unenhanced CT, and rapid contrast medium washout (eg, >50 percent at 10 minutes) is very likely to be a benign cortical adenoma. (See 'CT scan' above.) CT소견에서 양성에 가까운 소견
●The imaging characteristics that suggest adrenal carcinoma or metastases include: irregular shape, inhomogeneous density, high unenhanced CT attenuation values (>20 HU), delayed contrast medium washout (eg, <50 percent at 10 minutes), diameter >4 cm, and tumor calcification. Other characteristics are described above. (See 'Adrenocortical carcinoma' above.) 악성이나 전이성 병변을 시사하는 경우
●Pheochromocytoma should be excluded in all patients by measuring 24-hour urinary fractionated metanephrines and catecholamines. If the adrenal mass is vascular, or there are other features suggestive of pheochromocytoma, the preferred test is plasma fractionated metanephrines. (See 'Pheochromocytoma' above.)
●Subclinical Cushing's syndrome should be ruled out by performing the 1 mg overnight dexamethasone suppression test (DST). To detect clinically significant glucocorticoid secretory autonomy, the post-overnight DST 8 AM serum cortisol concentration cutoff is >5 mcg/dL (>138 nmol/L). An abnormal 1 mg overnight dexamethasone suppression is consistent with corticotropin (ACTH)-independent cortisol production, a finding that should be confirmed with 24-hour urinary free cortisol, serum ACTH concentration, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), and a high-dose (8 mg) overnight DST. (See 'Subclinical Cushing's syndrome' above.)
●If the adrenal incidentaloma patient is hypertensive, a plasma aldosterone-to-plasma renin activity ratio and plasma potassium concentration should be obtained to screen for primary aldosteronism. (See 'Aldosteronomas' above.)
●We recommend surgery for all patients with biochemical documentation of pheochromocytoma (Grade 1B). The preoperative management of patients with pheochromocytoma is reviewed elsewhere. (See 'Unilateral adrenal masses' above.)
●We suggest a surgical resection for patients with subclinical Cushing's syndrome who are younger and who have disorders potentially attributable to excess glucocorticoid secretion (eg, recent onset of hypertension, diabetes, obesity, and low bone mass) (Grade 2C). (See 'Unilateral adrenal masses' above.)
●We suggest a surgical resection for patients with adrenal masses greater than 4 cm in diameter (Grade 2B). However, the clinical scenario, imaging characteristics, and patient age frequently guide the management decisions in patients who have adrenal incidentalomas that fall on either side of the 4 cm diameter cutoff. (See 'Unilateral adrenal masses' above.)
●In a patient with a known primary malignancy elsewhere who has a newly discovered adrenal mass that has an imaging phenotype consistent with metastatic disease, performing a diagnostic CT-guided fine-needle aspiration (FNA) biopsy may be indicated, but only after excluding pheochromocytoma with biochemical testing. Adrenal biopsy would not be needed if the patient was already known to have widespread metastatic disease. (See 'Fine-needle aspiration biopsy' above.)
●We recommend excision of a tumor if the initial imaging phenotype is suspicious (Grade 1B). (See 'Unilateral adrenal masses' above.)
●For all adrenal masses larger than 10 cm, including those masses with benign imaging phenotypes, we recommend an open adrenalectomy rather than a laparoscopic procedure (Grade 1B). (See 'Adrenalectomy' above.)
●For incidentalomas with a benign appearance on imaging, we suggest a repeat imaging study at 6 to 12 months after initial discovery (Grade 1C). The rationale is that many malignant lesions will grow in this interval, leading to earlier intervention. Whether to obtain additional images (eg, at 6, 12, and 24 months after initial discovery) and the type of image obtained (eg, CT, MRI, or ultrasound) should be guided by clinical judgment and imaging phenotype. The yield and cost-effectiveness of such a strategy are not known. (See 'Follow-up' above.)
●We suggest removal of any tumor that enlarges by more than 1 cm in diameter during the follow-up period (Grade 2C). (See 'Follow-up' above.)
●We suggest that overnight DST be repeated annually for four years in cases where initial evaluation is negative, although the yield and cost-effectiveness of such testing is also unknown. Autonomous function (glucocorticoid) not present at baseline may be detected at follow-up testing. (See 'Follow-up' above.)
1. 인슐린을 시작했음에도 당화혈색소가 7.7 이하인 적이 없었는데 인슐린 분비가 거의없어 식후 고혈당이 반복될것으로 생각된다. 추후 복합인슐린으로 변경 계획
2. 부신우연종, 우측 --> 상기 원칙에 의한 평가 위해 의뢰
(부신 과기능 평가는 긴박고혈압인 경우 원내에서 24시간 소변을 통해 하고 있긴 하지만..)
3. 담관내 소견? 다음외래 다시 한번 확인은 하는데... 2번과 같이 평가가 될런지...
4. 같이한 경동맥 초음파에서 한쪽 내막이 2.9 mm 까지 보여 추후 항혈소판제도 사용할건지...
...
기능성 부신종양
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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