엄격한 혈당 조절이 대혈관 합병증에 미치는 결정적인 유익한 효과가 없다는 점은 당뇨병 환자를 치료하는 임상의들에게 매우 실망스러운 경험 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 내과
- Byoung-Yeon Jun
- 1월 13일
- 5분 분량
70대 초반 남자
2년만에 무료독감 접종위해 내원
2년전까지 아래와 같이 당뇨 투약하던 분으로...
(흡연은 25년전까지)
23년 **병원에서 관상동맥 스텐트를 시술 받았다고 하며
당시 증상을 물어보면 안정협심증으로 보인다.
증상으로 진료가 되지 않았으나, 오랜만에 보았기에 근황을 확인하였다.
전형적인 안정협심증의 모습
3.1. Cardiovascular disease
CVD is the primary cause of death among type 2 diabetes patients, accounting for over 70% of fatalities.[76] For decades, it has been established that diabetes increases the risk of developing CVD. After controlling for traditional CVD risk factors such as age, obesity, tobacco smoking, dyslipidemia, and hypertension, individuals with diabetes have a 4-fold greater chance of experiencing a CVD episode than those without diabetes.[77,78]
심혈관 질환(CVD)은 제2형 당뇨병 환자의 주요 사망 원인으로, 전체 사망자의 70% 이상을 차지합니다.[76] 수십 년 동안 당뇨병이 심혈관 질환 발생 위험을 증가시킨다는 사실이 알려져 왔습니다. 연령, 비만, 흡연, 이상지질혈증, 고혈압과 같은 전통적인 심혈관 질환 위험 요인을 통제한 후, 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 환자보다 심혈관 질환 발생 위험이 4배 더 높습니다.[77,78]
CAD, also known as ischemic heart disease, coronary heart disease (CHD), atherosclerotic heart disease, and atherosclerotic CVD, is a form of CVD that manifests as stable angina pectoris, unstable angina pectoris, myocardial infarction (also referred to as a heart attack), and sudden cardiac death.[79] Globally, CHD affects approximately 32.2% of all individuals with type 2 diabetes.[80] Additionally, DM is strongly associated with an elevated risk of CAD, such that patients with diabetes have a considerably higher 7-year risk of myocardial infarction than those without diabetes, regardless of the presence of prior myocardial infarction history.[81,82] In contrast, a meta-analysis consisting of 13 studies with a total of 45,108 patients suggested that patients with diabetes without prior myocardial infarction had a 43% lower risk of developing total CHD events compared with those without diabetes but with a history of myocardial infarction.[83]
CAD는 허혈성 심장 질환, 관상 동맥 심장 질환(CHD), 죽상경화성 심장 질환 및 죽상경화성 CVD로도 알려져 있으며 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 심근경색(심장마비라고도 함) 및 급성 심장사로 나타나는 CVD의 한 형태입니다.[79] 전 세계적으로 CHD는 2형 당뇨병 환자의 약 32.2%에 영향을 미칩니다.[80] 또한, DM은 CAD 위험 증가와 강력하게 연관되어 있어 당뇨병 환자는 과거 심근경색 병력이 있든 없든 당뇨병이 없는 환자보다 7년 동안 심근경색 위험이 상당히 높습니다.[81,82] 이와 대조적으로 총 45,108명의 환자를 대상으로 한 13개 연구로 구성된 메타분석에서는 과거 심근경색 병력이 없는 당뇨병 환자는 당뇨병이 없지만 심근경색 병력이 있는 환자에 비해 총 CHD 사건이 발생할 위험이 43% 더 낮다고 제시했습니다.[83]
Although the difference in risks between the 2 studies may be related to the different thresholds defined for patients with diabetes,[16] there is no doubt that diabetes increases the risk of future myocardial infarction, particularly for women.[84] Moreover, diabetes can intensify the adverse consequences of myocardial infarction. In the TIMI-50 trial that evaluated the efficacy of vorapaxar in patients with and without diabetes, patients with diabetes had a more frequent incidence of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke than those without diabetes.[85] In addition, recent genome-wide studies have unveiled genetic variation and epigenetic alterations as risk factors for CAD complications in patients with diabetes.[86] Jeanette Erdmann et al summarized 163 CAD risk loci based on 10 years of genome-wide association studies.[65] These loci may be useful for improved prediction of CAD risk and for encouraging preventive measures. The other risk factors for CAD are show in Table 1.[87]
두 연구 간 위험도 차이는 당뇨병 환자에 대해 정의된 기준치의 차이와 관련이 있을 수 있지만[16], 당뇨병이 특히 여성의 경우 향후 심근경색 위험을 증가시킨다는 것은 의심의 여지가 없습니다.[84] 더욱이 당뇨병은 심근경색의 부작용을 심화시킬 수 있습니다. 당뇨병 유무에 관계없이 보라팍사(vorapaxar)의 효능을 평가한 TIMI-50 연구에서 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 환자보다 심혈관계 사망, 심근경색 또는 뇌졸중 발생률이 더 높았습니다.[85] 또한, 최근 유전체 연구에서 유전적 변이와 후성유전학적 변화가 당뇨병 환자의 관상동맥질환(CAD) 합병증 위험 요인으로 밝혀졌습니다.[86] Jeanette Erdmann 등은 10년간의 유전체 연관성 연구를 바탕으로 163개의 CAD 위험 유전자좌를 요약했습니다.[65] 이러한 유전자좌는 CAD 위험 예측 개선 및 예방 조치 권장에 유용할 수 있습니다. CAD의 다른 위험 요인은 표 1에 제시되어 있습니다.[87]
Lack of conclusive beneficial effects of strict glycemic control on macrovascular complications has been very frustrating for clinicians involved in care of patients with diabetes mellitus (DM). Highly publicized controversy surrounding cardiovascular (CV) safety of rosiglitazone resulted in major changes in United States Food and Drug Administration policy in 2008 regarding approval process of new antidiabetic medications, which has resulted in revolutionary data from several large CV outcome trials over the last few years. All drugs in glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA) and sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor classes have shown to be CV safe with heterogeneous results on CV efficacy. Given twofold higher CV disease mortality in patients with DM than without DM, GLP-1 RAs and SGLT-2-inhibitors are important additions to clinician’s armamentarium and should be second line-therapy particularly in patients with T2DM and established atherosclerotic CV disease or high risks for CV disease. Abundance of data and heterogeneity in CV outcome trials results can make it difficult for clinicians, particularly primary care physicians, to stay updated with all the recent evidence. The scope of this comprehensive review will focus on all major CV outcome studies evaluating CV safety and efficacy of GLP-1 RAs and SGLT-2 inhibitors.
엄격한 혈당 조절이 대혈관 합병증에 미치는 결정적인 유익한 효과가 없다는 점은 당뇨병 환자를 치료하는 임상의들에게 매우 실망스러운 경험이었습니다. 로시글리타존의 심혈관계 안전성을 둘러싼 논란이 크게 확산되면서 2008년 미국 식품의약국(FDA)은 새로운 항당뇨제 승인 절차에 대한 정책을 크게 변경했고, 그 결과 지난 몇 년간 여러 대규모 심혈관계 결과 임상시험에서 혁신적인 데이터가 도출되었습니다. 글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제(GLP-1 RA) 및 나트륨-포도당 공동수송체-2(SGLT-2) 억제제 계열의 모든 약물은 심혈관계 안전성을 보였지만, 심혈관계 효능에 대한 결과는 이질적이었습니다. 당뇨병(DM)이 있는 환자에서 당뇨병이 없는 환자보다 심혈관 질환 사망률이 두 배 더 높다는 점을 고려할 때, GLP-1 RA와 SGLT-2 억제제는 임상의의 병용 요법에 중요한 추가 요소이며, 특히 제2형 당뇨병(T2DM)과 확진된 죽상경화성 심혈관 질환 또는 심혈관 질환 고위험군 환자의 경우 2차 치료제로 선택되어야 합니다. 심혈관 질환 결과 연구 결과의 방대한 데이터와 이질성으로 인해 임상의, 특히 일차 진료 의사는 최신 근거를 모두 파악하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 본 종합 검토는 GLP-1 RA와 SGLT-2 억제제의 심혈관 안전성과 효능을 평가하는 모든 주요 심혈관 질환 결과 연구에 중점을 둘 것입니다.
This study showed that the use of SGLT2i was associated with a lower risk of new-onset coronary artery disease, heart failure, cardiovascular death, dialysis, vision-threatening retinopathy and amputation compared with the use of DPP-4 inhibitors, sulfonylureas and GLP-1 RA in patients with T2D who did not have cardiovascular disease or chronic kidney disease. SGLT2i may play a role in preventing both macrovascular and major microvascular complications in T2D patients at low risk for cardiovascular disease.
이 연구는 심혈관 질환이나 만성 신장 질환이 없는 제2형 당뇨병 환자에서 SGLT2 억제제의 사용이 DPP-4 억제제, 설포닐우레아, GLP-1 수용체 길항제 사용에 비해 신규 관상동맥 질환, 심부전, 심혈관계 사망, 투석, 시력을 위협하는 망막병증, 절단 위험을 낮추는 것으로 나타났습니다. SGLT2 억제제는 심혈관 질환 위험이 낮은 제2형 당뇨병 환자에서 대혈관 합병증 및 주요 미세혈관 합병증을 예방하는 데 역할을 할 수 있습니다.
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