저절로 호전된 게실염 사례에 대한 고찰 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
상기 환자 다음날 문의위해 내원
응급실에서 염증 수치 CRP가 0.5 이하라서 게실염이 아닐/게실염이 보이지 않을? 것 같다며 증상적 투약 (항생제 없이) 후 퇴원시킴
타원 혈액결과에서 백혈구/crp는 정상 범주이며, segemented WBC, 다핵구 분획만 78%로 증가되어 있음을 확인
게다가, 증상도 좋아졌다고 하며 다시 촉진시 압통이 뚜렷하지 않았다.
3일간 아프다가 자연히 회복된? (spontaneous recovery)
해리슨에서 게실염 파트를 정리해보면 아래와 같다. (파란 글자)
Presentation, Evaluation, and Staging of Diverticulitis Acute uncomplicated diverticulitis characteristically presents with fever, anorexia, left lower quadrant abdominal pain, and obstipation (Table 353-1). In <25% of cases, patients may present with generalized peritonitis indicating the presence of a diverticular perforation. If a pericolonic abscess has formed, the patient may have abdominal distention and signs of localized peritonitis. Laboratory investigations will demonstrate a leukocytosis. Rarely, a patient may present with an air-fluid level in the left lower quadrant on plain abdominal film. This is a giant diverticulum of the sigmoid colon and is managed with resection to avoid impending perforation. 특징적으로는 발열, 식욕부진, 좌하복부 통증 (아시아인에서는 70% 이상 우측에 게실이 분포한다는 것은 차이점), 변비의 증상
1/4에서는 복막염 증상이 나타날 수 있는데 이는 국소적 천공의 증후이다.
농양이 생성되면 복부 팽창 (팽만감?) 및 국소적 복막염 증후를 보일 수 있다.
혈액검사에서 백혈구 증다를 보일 것이다. --> 병변의 정도에 따라 비례할 가능성, 정상 범주인 경우도 많다. CRP의 경우도 그러함.
The diagnosis of diverticulitis is best made on CT with the following findings: sigmoid diverticula, thickened colonic wall >4 mm, and inflammation within the periodic fat ± the collection of contrast material or fluid. In 16% of patients, an abdominal abscess may be present. Symptoms of irritable bowel syndrome (Chap. 352) may mimic those of diverticulitis. Therefore, suspected diverticulitis that does not meet CT criteria or is not associated with a leukocytosis or fever is not diverticular disease. Other conditions that can mimic diverticular disease include an ovarian cyst, endometriosis, acute appendicitis, and pelvic inflammatory disease. 가장 좋은 검사는 CT이며 소견은 다음과 같다; 대장벽의 비후 periodic fat? (알수 없는 표현인데 주변의 지방을 가르키는듯) 의 염증 소견, 조영제 혹은 액체의 저류
CT 소견이 맞지 않거나 백혈구 증다 혹은 발열이 없으면 아닐 가능성이 많다. --> 발열은 없는 경우가 대부분이며, 백혈구 증다도 심하지 않으면 정상 범주이다. 다핵구의 증가 소견이 오히려 빈도가 높다. crp가 올라가는 경우가 백혈구 보다 민감하다.
5일간 증상 지속, 게실 자체는 보이지 않고 염증성 지방 변화가 넓게 관찰됨
crp 는 정상범위
게실염에 준해 치료
2일간의 증상, crp는 정상범위이나 경구 항생제 투약에도 증상 진행하여 입원 의뢰한 게실염
4일간의 증상, crp는 경계값
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3일간의 증상으로 내원, crp 1~2배 정도의 상승
어제부터의 증상, crp는 4배 정도 증가, 백혈구 증가 (leucocytosis) 및 다핵구 분획 증가
어제부터의 증상, crp 는 6배 증가
2일간의 증상, crp 가 10배 증가한 게실염
4일간의 증상, crp가 12배 상승
초음파와 CT 의 진단적 차이가 없다고 보고하기도 한다.
Although computed tomography (CT) imaging is considered the “gold standard” for the diagnosis of acute diverticulitis in the United States, ultrasound is routinely used in Europe, Asia, and Africa as the initial imaging modality of choice in the evaluation of patients with suspected diverticulitis. Recent studies[5,6] have suggested that there is no significant difference in the test performance characteristics of CT as opposed to ultrasound for the diagnosis of diverticulitis.
5. Lameris W, van Randen A, Bipat S, Bossuyt PM, Boermesster MA, Stoker J. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol. 2008;18:2498–2511. [PubMed] [Google Scholar]
6. King WC, Shuaib W, Vijayasarathi A, Fajardo CG, Cabrera WE, Costa JL. Benefits of sonography in diagnosing suspected uncomplicated acute diverticulitis. J Ultrasound Med. 2015;34:53–58. [PubMed] [Google Scholar]
위 링크에서 보고한 초음파 사례, 본원 환자 모습과 같다. 그러나, 염증성 지방변화 (inflammatory fatty change) 는 넓어서(~4 cm) 컨벡스 프로브로 관찰한 모습이다.
Although the benefit of colonoscopy in the evaluation of patients with diverticular disease has been called into question, its use is still considered important in the exclusion of colorectal cancer. The parallel epidemiology of colorectal cancer and diverticular disease provides enough concern for an endoscopic evaluation before operative management. Therefore, a colonoscopy should be performed ~6 weeks after an attack of diverticular disease. 대장내시경이 필요한가에 대해 의문을 제기하지만 대장암 배제에 중요하다. 대장암과 게실 질환에 겹치는 역학적 데이터가 대장암 배제의 필요성에 대해 걱정하게 한다. 따라서, 게실염 발생 약 6주 이후에 대장내시경이 시행되어야 한다. --> 보통 1달 이상 지나서 받아보라고 하는데 응하지 않는 경우가 많다. 그래도 대부분 정상 게실의 확인이 되지 않을까 생각된다.
Complicated diverticular disease is defined as diverticular disease associated with an abscess or perforation and less commonly with a fistula (Table 353-1). Perforated diverticular disease is staged using the Hinchey classification system (Fig. 353-2). This staging system was developed to predict outcomes following the surgical management of complicated diverticular disease. In complicated diverticular disease with fistula formation, common locations include cutaneous, vaginal, or vesicle fistulas. These conditions present with either passage of stool through the skin or vagina or the presence of air in the urinary stream (pneumaturia). Colovaginal fistulas are more common in women who have undergone a hysterectomy. 농양이나 천공 혹은 누공을 동반한 경우 합병증을 동반한 게실 질환이 된다.
치료
MEDICAL MANAGEMENT
Asymptomatic diverticular disease discovered on imaging studies or at the time of colonoscopy is best managed by diet alterations. Patients should be instructed to eat a fiber-enriched diet that includes 30 g of fiber each day. Supplementary fiber products such as Metamucil, Fibercon, or Citrucel are useful. The incidence of complicated diverticular disease appears to be increased in patients who smoke. Therefore, patients should be encouraged to refrain from smoking. The historical recommendation to avoid eating nuts is not based on more than anecdotal data. 증상이 없이 우연히 발견된 경우는 식이요법? 식이섬유를 많이 드세요.
Symptomatic uncomplicated diverticular disease with confirmation of inflammation and infection within the colon should be treated initially with antibiotics and bowel rest. Nearly 75% of patients hospitalized for acute diverticulitis will respond to nonoperative treatment with a suitable antimicrobial regimen. The current recommended antimicrobial coverage is trimethoprim/ sulfamethoxazole or ciprofloxacin and metronidazole targeting aerobic gram-negative rods and anaerobic bacteria. Unfortunately, these agents do not cover enterococci, and the addition of ampicillin to this regimen for nonresponders is recommended. Alternatively, single-agent therapy with a third-generation penicillin such as IV piperacillin or oral penicillin/clavulanic acid may be effective. The usual course of antibiotics is 7–10 days, although this length of time is being investigated. Patients should remain on a limited diet until their pain resolves. 합병증이 없는 증상을 동반한 경우; 장이 쉬도록 하며 (금식), 항생제 처방
75% 이상에서 호전을 보인다. (다른 보고에서는 90% 이상, 본원 외래에서 수십건의 게실염 중에 입원 시킨 경우는 3건으로 기억 - 2건은 항생제 복용 중에도 증상의 진행, 1건은 농양이 동반)
항생제 기간은 7~10일을 권장 - 설명했음에도 중간에 추적 소실되는 경우가 있는데 임상적으로 호전되는 경과 (질병의 경과가 꺽여서) 여서 결론적으로 차이가 없는 경우가 있다.
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SURGICAL MANAGEMENT, 수술적 치료
For uncomplicated diverticular disease, medical therapy can be continued beyond two attacks without an increased risk of perforation requiring a colostomy. ....Surgical therapy is indicated in all low-surgical-risk patients with complicated diverticular disease. 합병증이 없는 게실염의 경우 2번 초과의 발생에도 천공의 증가 없이 내과적 치료를 반복할 수 있다. ... 합병증이 동반된 경우 수술적 치료의 적응증이 된다.
재발이 잦은 게실염, 투약에 의한 호전
자연히 좋아지는 경우는?
후향적 연구에서 합병증이 없는 경우 항생제 처방 여부와 상관없이 치료중 합병증의 차이가 없다는 보고도 있다.
그러나, CRP/백혈구 (leukocytosis) 가 높을 수록 항생제 처방을 많이 받았었다.
CRP가 항생제 처방이 없을 때 치료 실패를 예측하는 인자로 보고된 경우도 있다.
다음과 같은 전향적 연구도 있다. Daniels L, Unlu C, de Korte N, van Dieren S, Stockmann HB, Vrouenraets BC, et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg. 2017;104(1):52–61. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K, Group AS. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99(4):532–9. Isacson D, Smedh K, Nikberg M, Chabok A. Long-term follow-up of the AVOD randomized trial of antibiotic avoidance in uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2019;106(11):1542–8. 이번 사례는 3일간 지속되는 복통으로 와서 crp는 거의 증가하지 않았으며 자연히 증상적 호전/혹은 응급실 처방 (약제 확인은 안되었으나 진통제?)으로 조절되었던 게실염의 경우로 해석할 수 있다. crp도 증가하지 않았지만 초음파상 병변의 범위도 작아서 자연히 호전될 가능성이 더 높았을 것으로 추정할수 있다. 그러나, crp 만으로 응급실 퇴원은 시킨것은 진단을 모른체 내보낸 것과 같다. 임상적으로 호전되었으므로 아팠던 이유를 몰라도/진단을 모르고 지나가도? 그 또한 환자의 예후에서 큰 차이는 없으니 진단의 의미가 퇴색되는 것도 맞다. 그래도, 의뢰한 입장에서 의원의 검사는 무시되었거나, 응급실에서 초음파 소견을 판단할 능력이 없는 것으로 생각할 수 있다. 종합하여 진단의 노력을 해야지 crp만으로 다른 가능성을 배제 (rule-out) 하는 것은 일차원적인 접근법이다. 아직 최고 권위의 내과 교과서/대부분의 소화기 학회에서 항생제 치료를 권고하고 있으며, 외래에서 경험은 대부분 1~2일 투약에 빠른 증상 호전을 보여 (vs. 모든 경우 자연히 1~2일만에 좋아지는 경우와의 구별은? 대부분 1~5일의 증상으로 방문하는데 투약후 비슷한 시간적 호전 경과에서 항생제 직후의 반응으로 생각되나) 원칙적 치료를 하는 것이 안전하겠다. 응급실에 반복적으로 방문했던 폐색을 유발한 작은 담석; 응급실에서 문제 해결의 실패 초음파에서 한쪽 면에서만 겨우 관찰되었던 https://blog.naver.com/ejercicio/221812122761
세균성 장염도 (신체검사에서 압통 소견에 무게를 두는데) 경중에 따라 자연 경과상 저절로 좋아질수도 있겠지만(역시나 혈액의 염증반응이 미미한 경우를 본다)... 참다가 증상의 지속/체중감소/신부전/혈변까지 발생하는 경우를 보곤 한다. 모든 세균성 감염 질환은 심하면 폐혈증으로 연결될 가능성을 가지고 있다.
대부분 2일만 항생제를 잘 쓰면 급격한 호전을 보이고, 호전되는 방향이면 3~5일 처방을 하지만 2일 후 내원하지 않고도 질환의 경과가 꺽였다면 신체적 면역반응으로 호전될 가능성이 높아진다. 어쨌든 원칙은 호전을 확인하고 충분한 기간의 처방을 계획한다.
2번째 사례, 4일간 증상적 투약에 호전되지 않는 빈도가 매우 높은 설사 및 복통
5 kg 체중 감소 및 탈수
설사없이 구토증상이나 우측 대장의 대장염, 증상에 비해 crp는 0.5로 경계값에 불과하다. https://blog.naver.com/ejercicio/223019868896
급성 설사에 의한 신부전
심한 혈변으로 내원
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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