장안동 내과에서 가슴쓰림으로 투약중 첫 위내시경 위해 내원, 정상 소견 - 동대문구 답십리, 장안동, 우리안애 우리안愛 내과
20대 중반 여자
가슴타는 느낌.. 1년
약제 복용중 - 장안동 사거리 근처 내과
초기에는 도움이 되었는데.... 증상의 반복
위내시경 받아본적 없음.
21년 검진 특이사항 없었음
위내시경 검사 위해 내원하여 시행; 육안적으로 정상 소견
위식도 경계에 소견은 없으며 헬리코박터 감염은 의심되지 않는다.
전형적인 식도역류 증상이나 증상에 맞춰 투약을 하되
증상의 기간, 반복에 따라 유지요법을 할지 결정이 필요함을 설명하였다.
환자의 진료와 검사자가 다른 대부분의 검진 현실에서는 미세변화에 대한 식도염 진단이 남발되고 있기는 하다.
최근에는 LA-A, B 정도의 소견이라도 증상이 없으면 투약하지 않기도 한다.
아래는 endotoday에 있는 삼성서울병원 교수님의 내용의 인용합니다. 동의하는 내용입니다.
전형적인 역류 증상을 호소하여 증상기반 GERD로 진단한 환자에서 내시경 검사를 시행하면 약 50-60%에서 하부식도의 mucosal break(미란)가 관찰되지 않습니다. 이런 환자군을 non-erosive reflux disease (NERD)로 분류합니다.
(꼭 옳은 일은 아니지만) NERD를 내시경 소견으로 정상과 minimal change로 나누기도 합니다. Minimal change에 대하여 최초의 체계적인 논의를 진행한 Armstrong (Gastroenterology 1996)은 minimal change를 다음과 같은 7개(위의 표 참조)로 나누어 기술하였습니다.
이러한 분류가 너무 복잡하고 inter-observation에 문제가 있어서 국내에서 진행된 다기관 연구 (Lee, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008)에서는 white turbid discoloration과 Z-line blurring만을 minimal change로 간주한 바 있습니다.
Minimal change에 대한 명확한 정의도 없고, 관찰자간 혹은 관찰자내 차이가 너무 커서 일관성있는 진단을 내리기 어렵고 임상적 의의도 뚜렷하지 않아서 최근에는 minimal change라는 말은 아예 쓰지 말자는 의견이 많습니다.
사실 LA 분류에는 minimal change라는 말이 없습니다. LA 분류를 만드는 초기 단계에서 약간 고려되었던 것은 사실입니다만 (Armstrong D. Gastroenterology 1996;111:85-92, Lundell. Gut 1999;45:172-180), 임상적 의의가 없는 것으로 밝혀져 LA 분류에 채택되지 않았습니다. 아래 그림의 붉은색 박스를 보십시요. LA 분류에는 minimal change라는 것이 없습니다. 일본의 Hoshihara가 modified LA classification (2000)을 제안할 때 grade M을 언급하기는 했습니다. 일본에서 일부 사용되고 있을 뿐입니다. 국제적으로는 인정되지 않는 용어입니다. 저도 인정할 수 없습니다.
Minimal change는 reflux esophagitis에 속하지 않습니다. Reflux esophagitis (LA-M)는 틀린 용어입니다. 개념상 그런 것이 존재하지 않습니다. 그냥 minimal change면 모를까 reflux esophagitis (LA-M)라는 말은 절대 쓰면 안 됩니다. 쓰지 마십시요. 틀린 말입니다.
Minimal change는 임상적 의의가 있는가?
없습니다. 저는 없다고 생각합니다. 어떤 진단명이 임상적 의의를 가지려면 일정 수준의 reproducibility가 있어야 합니다. Interobserver variation과 intraobserver variation도 어느 범위 이내여야 합니다. 그런데 minimal change는 이 모든 조건을 만족하지 못합니다. 질문 주신 분이 말씀하신 것처럼 일부 검진센터에서는 "거의 모든 건강검진 내시경 결과지에는 reflux esophagitis (LA-M)이 들어가는" 어처구니 없는 경우도 있습니다. 아무리 생각해도 쓰지 않는 것이 좋겠습니다.
매우 큰 임상연구를 보면 minimal change가 있는 사람과 없는 사람 사이에 약간, 아주 약간 차이가 있다고 합니다. 저도 그런 발표를 한 적이 있습니다 (Gastroenterol Hepatol 2008). 그러나 그 차이가 너무 미미했기 때문에 개별 환자에서 의미를 줄 수 없는 수준이었습니다. 저는 minimal change라는 용어를 더 이상 진단명으로 사용하지 않습니다. 여러분에게도 사용하지 말 것을 권합니다.
Minimal change가 있는지 없는지 고민하지 마시고 위식도역류질환에 합당한 증상이 있는지 없는지를 살펴보는 것이 중요합니다. 위식도역류질환은 증상 기반으로 치료하는 질환입니다. 미란이 있는지 없는지도 중요성이 크지 않습니다. 증상 유무가 훨씬 중요합니다. 하물며 minimal change가 있는지 없는지는 전혀 중요하지 않습니다. 차라리 hiatal hernia 유무가 더 중요하다고 생각합니다.
진단: (1) Reflux esophagitis, LA-A; (2) short segment hiatal hernia
환자에 대한 설명: 속쓰림이나 산역류와 같은 증상이 없더라도 내시경에서는 위식도접합부가 약간 느슨하고 이와 관련하여 가벼운 역류성식도염이 있습니다. 역류성 식도염의 중증도는 A, B, C, D로 나누는데 현재 가장 가벼운 A 입니다. 이 정도는 건강검진 내시경에서 매우 흔합니다. 7명 중 한 명 정도입니다. 뚜렷한 증상이 없는 한 약은 필요 없습니다. 과식, 지방식, 야식을 주의하시고 적절한 운동과 체중관리에 신경쓰시기 바랍니다. 딱 한 가지만 권한다면 잠들기 2-3시간 전부터는 아무 것도 드시지 마십시요. 정기적인 건진 내시경을 받으면 됩니다. 보통보다 더 자주 검사받을 필요는 없습니다. 쓰리거나 아프거나 기타 불편한 점이 있으면 저를 찾아오십시요.
해설
1) Reflux esophagitis, LA-A에는 모두 동의하셨습니다. 건진이라고 다 무증상은 아닙니다. 일단 증상을 물어보는 것이 중요합니다. 증상이 있으면 간단합니다. 적당히 PPI를 쓰면 됩니다. 무증상인 경우가 문제인데요... 경한 무증상 역류성 식도염에서 PPI가 필요한지 논란이지만 대세는 '필요하지 않다'입니다. 제가 몇 번 survey를 해 보았는데 이 정도면 2/3 - 3/4 정도의 의사가 약을 투여하지 않고 있습니다. 저는 PPI를 쓰지 않고 생활습관개선만을 권합니다. 특히 야식, 과식, 지방식에 대한 언급을 꼭 하고 있습니다. 과거에는 증상이 있으면 약을 들라고 권하기도 했지만, 그 경우 불필요하게 약을 먹는 사람이 많았습니다. 그래서 이제는 불편한 곳이 있으면 저를 찾아오라고 권하고 있습니다. 저는 흔하다는 점을 강조하고 있습니다. 데이타와 함께 흔하다는 점을 강조하면 대부분의 환자들은 크게 안심합니다.
무증상 역류성 식도염에서 약을 처방하면 아래 그림과 같은 웃지 못할 일이 벌어집니다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연