위약감, 어지러움, 구토 증상의 반복; 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 이뇨제 계통 혈압약 부작용 가능성 - 동대문구 답십리, 장안동, 우리안애 우리안愛 내과
상기 80대 초반 환자, 30%이상의 Creatine 상승 보여 (신기능 저하되어) ARB 성분 제외하고 4월말 방문 진료실 혈압 150/74 (직전 129/60 에서 상승) ; 신기능, 전해질등 추적 검사 거부함.. 검사를 너무 자주한다라고 생각하여 (필요성에 대해 설명했으나) 5월 중순 방문 진료실 혈압 164/90 "변비약 도움이 된다." 추후 CCB 혹은 이뇨제계통 혈압약 증량할지... 결정이 필요 한달뒤 6월 중순 내원 "5월말 청량리 비뇨기과에서 혈액검사 했다. 소변이 잘 안나오고 변비가 심해서.." "6월 초 근처 대학병원에서 대장내시경 받고 변비약 복용 중이다." "한양대 비뇨기과에서 2가지 약제 복용중이다." - 9월 예약중 --> 검사 결과 있으면 신장기능 알아오세요. 진료실 혈압 162/76 --> chlorthalidone 12.5 --> 25 mg으로 증량, 추후 amlodipine ㅡㅈㅇ량할지... 비뇨기과 혈액 결과 가져오세요. 한달뒤 7월 중순 내원 진료실 혈압 154/80 --> amlodipine 7.5 mg으로 증량 "안과 수술하고 대상포진 앓고 대장 내시경 하고 등등.. 이후에 7 kg 빠졌다." "식사는 조금씩 억지로 한다." --> 다음달이라도 혈액검사 추적합시다. 10일뒤 7월 하순 내원 "어제부터 속이 메스껍고, 어지럽고 띵하다. 화장실에서 쓰러졌다. 잠시 정신을 잃었다." 부인이 관찰자; r/o syncope? "입맛이 없고 식사를 못한다." 진료실 혈압 124/64 심음 청진 특이소견 없으며 --> 혈액검사 해봅시다. 3일뒤 시행하기를 원함 혈압 추적 2일뒤 방문 "어제 저녁에 먹고 토하고..." "어제 또 넘어졌다. 머리뒤에 출혈도 있었다." "식사도 줄고" --> amlodipine 혈압약 반알 줄이세요. 2일뒤 방문 "어지럽고 힘들다. 혈압약등 어제부터 모두 중지했다." 대장내시경 시행한 대학 병원에서 변비약, 식욕에 대한 처방 받았다. 몇일전인 7월 하순 방문 --> 검사 받은 대학병원 입원 치료 필요할지 상의함 혈액 소변 검사 시행 매우 심한 저나트륨 혈증 및 저칼륨 혈증
D2800063 Potassium(K )2.1 L 3.5-5.5 mmol/L4.7
< Comment > 재검한 결과입니다.
D2800023 Sodium(Na) 120 L 135-145 mmol/L137
< Comment > 재검한 결과입니다.
신기능은 기존과 유사하여... 최초 검사가 오류로서 낮게 나온 것인지?? 알수없는 CRP의 증가 상태.. 기존보다 상승하여 정상의 13배로 증가?
D2300003 BUN 22.0 H 27.4
D2280003 Creatinine 1.89 H 1.98
D2820003 Osmolality 259 L 289-302 m.osm/kg-
D0113003 CRP 정량 6.5 H < 0.5 mg/dL2.0
환자 응급실 통해 입원하도록 안내함 전해질 교정 및 혈압약 조절이 필요 (thiazide 대신에.. loop diuretics로 추후 고려할 수 있다.) CRP? 숨어있는 질환이 있는지 감별이 필요 여러 수술, 검사, 질환을 거치면서 전반적 상태의 악화와 그에 따른 섭취 저하에 의한 혹은 thiazide 혈압약을 증량하고 발생한 약제 부작용을 고려할 수 있지만.. 추가로 제출한 소변 결과를 보면, 이뇨제에 의한 원인을 가르키지는 않고 있다. (이론과 잘 맞지 않는 경우가 많다.) urine Na < 20 mmol/L 이하 ; extrarenal loss? urine K loss 9.34 mmol/g Cr ; extrarenal loss/remote renal loss?
thiazide 에 의한 급성 저나트륨 혈증 사례
CLINICAL MANIFESTATIONS — The clinical manifestations of diuretic-induced hyponatremia are similar to those of other causes of hyponatremia.
The hyponatremia typically begins soon after the onset of thiazide therapy and corrects over a period of days to two weeks after the cessation of therapy. Most patients do not exhibit signs of volume depletion.
Diuretic-induced hyponatremia is rarely, if ever, associated with cerebral edema severe enough to cause herniation of the brain. This was illustrated in a series of 223 patients hospitalized for symptomatic hyponatremia due to thiazide diuretics; the mean plasma sodium was 115 meq/L. The major symptoms were malaise, lethargy, dizzy spells, and vomiting, all of which are well described manifestations of severe hyponatremia. There was only a 1 percent incidence of seizures and no cases of herniation.
The older literature includes reports of brain damage in outpatients with thiazide-induced hyponatremia. However, at the time of the study, the consequences of overly rapid correction were unknown. The reported patients were all treated with hypertonic saline, increasing the plasma sodium concentration by more than 25 meq/L in 48 hours, a rate of correction now known to be associated with osmotic demyelination in the brain.
증상; 기력저하, 어지러움, 구토 - 심한 저나트륨혈증 증상으로 잘 기술되어 있다.
경련의 위험은 1% 정도
보통 약제 시작 후 2~3주에 발생할 수 있다.
chlorthalidone이 hydrochlorthiazide보다 우월하나...
고령에서는 ARB나 thiazide 계통의 혈압약 시작 혹은 증량 이후에 있을수 있는 부작용 확인위해 2주~4주 간격의 짧은 추적 검사가 필요할 수 있는 사례가 되겠다. 그러나, 이해도에 따라 거부하는 경우가 생긴다.
저칼륨혈증, 고알도스테론증에 의한
고알도스테론증에 대한 부신 종괴 유무 평가 단계에서 K 1.9 이하로 떨어지면서 다리의 위약감, lethargy 발생 응급실 통해 입원
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연