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비만 이외에 위험요소가 없는데? 심부전, 벽운동 장애로 최근의 흉통없는 심근경색 의심 - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과

40대 중반 여자, 초진 약 2주전 국수 2인분, 과식하고? 가스찬거 처럼 더부륵... 답답해서 숨쉬기도?... ; 소화안되어 답답하다고 여길수도 있겠지만... 걸을 때 숨이 차고.. 5분 이내로 걷다보면... ​ 3일뒤 내과에서 투약 증상 지속되어 다음날 한의원에서 침맞고 (등에 수많은 딱지 자국... 침?? 무슨짓을...) 한약 복용 8일째 ​ 어제부터 다리도 붓는거 같다. 보호자; 얼굴은 1주일 된듯... 배가 더 나오는거 같다. ​ 다리의 함요 부종이 어느정도 확인됨, pitting edema +/+ ​ 종합하면 부종과 호흡곤란으로 해석할 수 있는데 환자의 최초 해석은 소화불량으로 기술하니 그런 방향으로 내과 진료를 받은 셈이 된다. 한의원은 무슨생각인지/뭐하는지 모르겠고... ​ 대학병원 신경정신과에서 투약중으로 최근 약제 바뀌지 않았으며.. 진통제등 투약력은 없음.. 한약이 교란변수일 가능성은? ​ 진료실 혈압 94/74 - 심박수 120/min 양측 폐하부에서 폐포음이?? 과거 결핵 투약력이 있는데 파괴폐에 의한 폐음일지?? ; 과거력이 없다면 폐부종의 청진음이 된다. ​ 소화불량으로 시작하지 않았다면 부종/호흡곤란/폐부종 의심으로 첫날 구조적인 평가를 해볼수 있었겠지만 부종에 대한 혈액평가 후 2일뒤 복부초음파/흉부촬영을 계획 ​ BNP의 상승을 확인하고 심장초음파, 심전도를 추가할 계획인데...

D4062023 HBNP 1064.15 H ≤ 100.00 pg/mL-

50대 초반에서 BNP 상승 확인 후 심초음파의 평가, 수축기 기능이 떨어지는 심부전 https://blog.naver.com/ejercicio/222644133770


2일뒤 내원

한달 사이 7~8 kg 의 체중 증가

그러나, 증상은 2주전 갑자기 시작, 흉통은 없었으며...

양측 폐포음의 재확인

; 흉부촬영에서 뚜렷한 심비대 및 폐부종의 판단은 어렵지 않아 보이며...

반복되는 폐부종, 오래된 당뇨로 관리중인 이차병원의 회신서에 의하면 호흡기내과에서 폐렴 치료 했다고 하나 협진한 심장내과에서는 Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF), 심실기능 유지되는 심부전으로 보고 있는 듯함


심전도에서 R의 전환이 느리며; 지나간 심실벽/전벽 심근경색에서 보일 수 있는

V에서 QS pattern을 보이는데; 심실벽에 흉터 변화? septal myocardial scar 와 연관된 소견

Poor R progression; Prior anteroseptal MI (기존의 전벽 심근경색) 가능성


복부 초음파 시행

지방간 배경에서 좌엽의 전면은 결정설 변화가 있다. 간경화? 소견의 일부로 볼 수 있겠지만 (다른 소견은 없음) 아래 복수등의 현상은 심부전으로 설명해야 한다.

우엽의 횡격막에 접해서 흉수의 관찰

흉부촬영 소견이 폐부종임을 뒷바침해준다.

담낭 주변의 복수 및

담낭벽의 전반적인 비후; 혈류의 정체에 의한 이차적인 모습으로 설명 가능

간과 신장, hepatorenal recess 에서 내측으로 연결되는 Morission pouch의 복수


비장 바로 위에 흉수

우측 신장과 간 사이의 Morrison pouch에 복수

세균성 장염의 배경에서 반응성 복수? 소실의 확인을 위해 내원하지 않았다.


악성복수가 모리슨낭에


우엽의 하연에서 관찰되는 복수



골반의 복수

자궁과 난소가 떠 있다.

알콜성 간염에서 다량의 복수 https://blog.naver.com/ejercicio/222115528141


아래의 별표와 같은 부위에 모두 복수 및 흉수가 관찰되고 있다.

The two classical areas of potential intra-abdominal free fluid encountered during FAST exam are in Green: A) Morrison Pouch, E) Douglas pouch, also called recto-uterine space (in female patients) and F) peri-vesicular space (in men and women). Further areas are: B) caudal liver margin, C) right paracolic gutter, D) hepato-diaphragmatic space. The two thoracic areas are: Red) pericardial effusion and in Blue) right inferior hemithorax (RIH) area of fluid collection

​

심장 초음파의 시행

좌심방의 확장

수축기 기능과 반비례하는 EPSS의 증가

E/e`는 18로 상승되어 있어 이완기 기능상 LAP (left atrial pressure) 는 상승되어 있다.


좌심실 수축기는 28%로 측정되며


IVP는 호흡에 전혀 반응하지 않아 CVP (central venous pressure) / RAP (right atrial pressure) 는 상승되어 있음을 확인할 수 있다. IVC plethora

pontaneous echo contrast, SEC, 자발에코조영 in IVC 까지 보였던 경우


폐동맥 고혈압도 증가, RVSP = 4*V^2 + RAP 는 40 이상으로 보인다.

최초 parasternal short axis에서 잘 보이지 않아 마지막에 좌심실의 직경, 확장되어 있다.

확장에 의한 효과로 생각되나 중등도의 이첨판 역류 및 삼천판 역류가 동반되어 있다.


특히나 국소벽운동장애로서 심실 격벽에 akinesia 소견, 하벽의 hypokinesia 가 의심되는 소견이 있어 최근의 심근경색/관상동맥 질환의 배제가 필요하다. 심부전의 원인질환으로 구별이 필요하다.

흥미롭게 심질중격의 역동성 운동 paradoxical septal motion 이 관찰되는데 좌심실 부전에 의한 폐동맥 고혈압 및 심근경색에 의한 심실벽의 변화 (Septal ischaemia) 에 의한 것으로 추정할 수 있다.


Abnormal septal motion (commonly referred to as septal bounce) is a common echocardiographic finding that occurs with several conditions, including the following: mitral stenosis, left bundle branch block, pericardial syndromes and severe pulmonary hypertension. ​ Causes of septal bounce

Cardiac conditions

  1. Left bundle branch block

  2. ‘Open’ cardiac surgery

  3. Septal ischaemia

  4. Mitral stenosis

  5. Pericardial disease:

  • Constrictive pericarditis

  • Tamponade

  1. Others:

  • Congenital absence of pericardium

Pulmonary‐related conditions

  1. Increase right ventricle afterload

  • Pulmonary embolism

  • Increased intrathoracic pressure

  1. Increase RV afterload and preload

  • Asthma/COPD

Others

  1. Right ventricle volume overload




전체적인 임상적 모습은 아래의 환자와 같다. 아래 환자는 흡연이란 위험인자가 있기는 하다.

; 갑자기 시작된 심부전 증상, 흉통은 없는 심근경색 의증


알콜 심근병 의증, 심부전에 의한 복수/부종의 발생



주관적 증상은 심하지 않으나 폐부종까지 동반되어 있어 응급실 경유 입원 평가하도록 안내하였다.

비만 이외에 위험인자가 특별히 없는 40대 여성에서... 흉통없이.. 심부전의 발생

소화기 증상처럼 기술하여 교란변수가 되나 벽운동 장애가 치우친 수축기저하 심부전으로 관상동맥 질환의 배제가 필요

​

​

흉통 없는 심근경색, 20% 까지 보고하고 있다.


In other patients, the unexplained occurrence of shortness of breath (설명이 안되는 호흡곤란의 발생), overwhelming fatigue not present earlier, irregular heart beats, etc, can be post factum signs of an MI (심근경색 이후의 증후일 수 있다).

​

일반적인 심혈관 위험 인자가 없는데 심근경색이 발생하기도 한다.

Of great interest was the fact that of the patients whose case was studied, many did not have any risk factor or in some cases had only one.


이 환자는 체질량지수 30으로서 비만은 하나...

Traditional risk factors for heart attack include: 전통적 위험인자

  • Smoking 흡연

  • High blood pressure 고혈압

  • High cholesterol 콜레스테롤증

  • Diabetes 당뇨

  • Overweight or obesity 비만

Risk-enhancing factors include: 위험을 증가시키는 요소

  • Family history of early atherosclerotic cardiovascular disease (men less than 55 years old, women less than 65 years old) 가족력

  • High cholesterol (LDL-C 160-189 mg/dL; non-HDL-C 190-219 mg/dL)

  • Metabolic syndrome 대사증후군

  • Chronic kidney disease 만성신부전

  • Chronic inflammatory conditions (e.g., rheumatoid arthritis, psoriasis, HIV/AIDS) 만성염증상태

  • History of preeclampsia or early menopause 과거 임신중독증 및 이른 폐경

  • High-risk ethnicity (e.g., South Asian ancestry) 인종

  • Higher than normal triglycerides (175 mg/dL or higher), ankle-brachial index (ABI) and other lab tests 중성지방이 높아도...



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연








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