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B형 간염 보균에 위험음주자... 고음영의 재생결절?이 다수 항바이러스제의 결정은? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과

50대 초반 남자, 초진

전농사거리 근처 내과에서 20년간 B형 보균으로 추적했다고 하는데...

병원이 문을 닫아 방문함

과거에도 간수치가 계속 높았다고 하며....

​

작년에 의원에서 하반기 간암검진 이후 CT 를 의뢰하였는데 대학병원에서 권장하지 않았다?고 함

​

22년 위내시경 기왕력

3년전 대장내시경 기왕력

​

흡연 +

음주는 매일 소주 2병!!! 하는 업무에 관련하여......

​

B형 간염에 알콜성 간염도 같이 있을 것으로 생각되는데

초음파 시행

간의 실질이 매우 거칠어 보이며, 지방간도 동반

임상적 의미가 없는 다수의 낭종이 관찰됨


표면의 결절성 변화 혹은 초음파상 단차 (끊겨 보이는) 는 뚜렷하지 않다.

비장 크기, 간문맥 혈류 속도, 간문맥 직경, 비장정맥 직경 등 정상을 크게 벗어나지 않았으며...

확대하면 거칠어 보이는 간의 실질은 다수의 작은 고음영 결절이 있는 것처럼 보인다.

재생결절의 경우 주로 저음영 (hypoechoic) 이지만 지방이 많으면 고음영 (hyperechoic) 으로도 보일 수 있다


간수치는 알콜성 간염과 같은 모습이나...

D1830003 Total Bilirubin 0.70​

≤ 1.20 mg/dL

D1870003 ALP 85​

M : 40-130 U/L-

D1860003 AST(GOT) 122 H

M : < 40 U/L-

D1850003 ALT(GPT) 57 H

M: < 41 U/L-

D1890003 γ- GTP 324 H

M : 10-71 U/L-


S항원 양성, E항원 음성

D7011013 HAV IgG Positive(6.95) ​Negative < 1.00 Index-

D7020013 HBc Ab, Total Positive (8.11)​ Negative < 1.00 Index-

D7022003 HBe Ag Negative (0.33)​Negative < 1.00 Index-

D7024003 HBe Ab Positive (0.02)​Negative > 1.00 Index-

D7015003 HBs Ag Positive(3550.48)​ Negative < 1.00 Index-

D7018003 HBs Ab Negative(1.90)​ Negative < 10.00 IU/L-


B형 바이러스 양은 매우 높다. viral load

D704403C HBV DNA 정량(real-timePCR)** ​< 10 IU/mL-​ IU/mL 5.36 x 10(6)​​

-​copies/mL3.11 x 10(7)​​-


혈소판은 감소하지 않음

D0002073 Platelet 153​

130-400 ×(10)3/μL-


간수치 상승의 모습은 술이 기여하는 모습인데.. 혈중 바이러스는 매우 높고 (E항원 음성에서 간암 발생율 10년에 약 20%) 간수치 상승과 DNA 수치에서 항바이러스제의 보험기준에는 합당하다 (심평의학) ; 따라서 위험인자인 B형 간염이라도 조절하기 위해 항바이러스제의 시작? 상의 하여 결정 예정 ​ ​ 나이가 들어서도 E항원이 양성이면 암발생율은 더 높은 것으로 알려져 있다. https://blog.naver.com/ejercicio/222906595505


고음영의 이형결절

1cm 이하에서는 CT에서도 특징적이지 않을 수 있다.

크기 변화가 있으면 CT를 추적할 필요가...


1) 재생결절(Regenerating nodule, RN) 간경변에 생긴 재생결절은 그 크기가 1 mm 내지 10 mm이다. 재생결절은 발견되더라도 무수히 많은 개수가 촘촘히 배열되어 있어 한 영상기법에서 재생결절의 발견율이 얼마인지를 말하는 것은 어렵다. 재생결절의 크기 가 들쭉날쭉하여 어떤 것은 보이고 어떤 것은 보이지 않는 경우도 많으며, 이 때 결절의 크기가 비교적 비슷한 것이 여러 개 보일 때는 재생결절이라고 하지만 결절 중의 한 개, 또는 몇 개가 유난히 크게 보일 때는 간암의 가능성을 생각하여 CT나 MR검사를 반드시 시행하여 그 결절이 간세포암이 아니라는 것을 증명하여야 한다. CT에서는 재생결절 자체가 작은 저음영의 결절로 보일 수도 있지만 흔히는 경계가 불분명한 많은 재생결절들 이 모여 불균일한 간실질로 보인다. 재생결절은 철분의 함유량에 따라 T1과 T2 강조영상에서 모두 낮은 신호강 도를 보일 수 있지만 전혀 주변 간실질과 구별되지 않는 경우도 많으며 T1강조영상에서는 고신호강도를 보일 수도 있다.

2) 이형성 결절(Dysplastic nodule, DN) 초음파 검사에서 다른 수많은 재생결절보다 현저히 그리고 크게 보이는 결절이 한 두개 있는 경우에 DN이나 HCC를 의심한다. 이 경우 결절의 크기가 2 cm 이상이면 HCC로 진단하여도 무방하나 1-2 cm인 경우에 구별이 불가능하다. 이형성 결절속에 있는 지방성분 때문에 고에코로 보이는 경우가 있으나 재생결절도 지방성분을 포함하고 있으면 고에코로 보여 이것도 사실은 구별되지 않는다. 또한 DN이 고에코 또는 저에코로 다른 재생결절 보다 크게 또는 현저하게 보일 때 간세포암과 구별이 쉽지 않다. 이형성 결절은 간동맥 혈관공급이 정상 간조직과 거의 같거나 약간 감소하기 때문에 간 CT에서 간실질보다 약간 저음영으로 보인다. 이때 간세포암과 구별은 동맥기에 조영증강되면 간세포암, 조영증강되지 않으면 고분 화 간세포암 또는 DN으로 진단하고 다른 영상검사나 결절 생검으로 간세포암인지 이형성결절인지 확인한다. MR에서 이형성결절은 T1 강조영상에서 고신호강도, T2 강조영상에서 저신호강도로 보인다고 알려져 있지만 크기가 작은 경우에는 주변 간실질과 구별이 되지 않는 경우도 많으며 또한 T1 강조영상에서 간전체에 걸쳐 수없이 많은 작은 고신호강도의 결절들이 보이는 경우에는 대부분이 단순한 재생결절인 경우가 많다.

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음주를 지속하는 알콜성 간염의 매년 간수치 변화 추세


지속되는 음주에 간 표면의 변화

간경화는 이분법적 진단이 아니므로 이행단계를 거치지만 임상적 정보를 가지고 흑백으로 설명하기는 어려운 경우가 있다.


금주하고 있으나 큰 요철 변화를 가지고 있는 뚜렷한 간경화 소견


B형 간염 환자에서 매우 거친 실질 (다수의 저음영/고음영 결절처럼 보이며, 일부 큰 결절이 있어 CT평가도 하였으며..) , 추적중 간표면의 단차 발생 소견으로 간경화 설명 후 항바이러스제 투약



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연



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