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B형간염, 초기 간경화 환자 항바이러스 반응 정리, DNA의 음전, HBeAg감소, HBsAg은 변화없이 유지

http://blog.naver.com/ejercicio/220953840982

상기 환자 2014.5월부터 진료를 보았고 지속적인 낮은 정도의 염증이 있었으며 관찰 중 AFP 상승등을 보였던 경우


항바이러스 투여 시점의 혈액학적 간섬유화 지표 소견상 뚜렷히 높은 수치를 보이지 않았다. 그러나, 경도의 간수치 상승이 지속되며 지속적인 중등도 이상의 염증이 의심되며 (AFP, DNA, HBeAg의 상승이 같이 동반됨) 초음파상 초기 간경화 소견으로 투약시작함


FIB-4 score

1.66



APRI score

1.37


APRI (aspartate aminotransferase-platelet index); 환자의 AST/AST의 정상 상한치)*100/혈소판 수(*10^3/mL)

>1.5면 Ishak 점수 3이상  

AUROC 0.8

APRI 2초과하면 간경변증 AUROC 0.89



투약 시작후 간수치는 하강하고

HbeAg의 titer가 감소하며 DNA는 6개월만에 검출되지 않는 반응을 보여주었다.

AFP도 감소하였다.

HBsAg(B형간염 바이러스 표면 항원 단백)에서는 두렷한 변화없이 2000이상의 수치를 유지하고 있다.


HBsAg;

혈청 HBV DNA는 한 개체 내에서도 변화하며, 일회성의 농도 측정으로는 질환의 경과 및 치료에 대한 반응을 완벽하게 반영할 수 없는데 이는 혈청 HBV DNA가 바이러스 증식만을 반영하며 실제 간세포 에서 HBV 증식의 template가 되는 cccDNA (covalently closed circular DNA)의 변화를 직접적으로 반영하지 못한다 는 단점이 있기 때문이다.


2007년 이후로 개발된 혈청 sAg의 정량은 간내 cccDNA 의 변화를 간접적으로 대변할 수 있다는 연구 결과를 뒷받침 으로 최근에는 만성 B형간염의 자연경과, 치료반응 예측인자, HBV DNA가 낮은 환자에서의 간세포암 발생의 예측인자 등 여러 부가적인 정보를 제공할 수 있는 수단으로서 이에 관한 임상적인 연구가 폭발적으로 증가하고 있다.


자연경과에 따른 sAg titer의 변화



sAg의 자연소실 예측인자

연간 0.4~2.3%로 자연소실 된다.

이를 clinical remission(임상적 관해)으로 간주할 수 있는데 HCV/HDV와 같은 바이러스의 중복감염이 없고, 간경변증이 동반되지 않으며, sAg 소실이 50세 이전에 일어난 경우, 간세포암 발생이 현저히 감소하는 등 양호한 임상 경과를 밟기 때문이다.

sAg 소실과 관련된 인자로 혈청 HBV DNA보 다 혈청 sAg titer가 더 중요하다고 알려져 있는데 약 688명 의 eAg 음성 환자 중 HBV DNA가 2,000 IU/mL 미만인 환자 를 11.6년 추적하여 연간 약 1.6%의 sAg 소실을 관찰한 연구에서는 sAg level이 10 IU/mL 미만인 경우 sAg 1,000IU/mL 이상인 경우에 비해 sAg 소실이 더욱 잘 발생하여 연 간 약 7%에서 sAg의 소실이 있었다고 보고하였다(hazard ratio [HR], 13.2; 95% CI, 8.1-21.5).

자연적인 경과 중의 sAg 의 감소는 성공적인 면역조절을 의미하여 경과 중 sAg titer 가 1 log10 IU/mL 이상 감소한 환자에서 sAg 소실이 효과적 으로 일어났다고 보고된 바 있다.


sAg titer; inactive carrier phase 진단의 유용성

혈청 sAg titer는 true inactive carrier와 HBeAg negative hepatitis(HBeAg음성 간염)를 감별하는 데도 도움을 줄 수 있는데, 실제 2개의 phase 모두 eAg 음성이며 HBeAg negative hepatitis도 일시적으로 HBV DNA가 매우 낮고 ALT가 정상인 경우가 있어 연속적으로 측정하여 변화를 관찰하지 않는다면 양 군을 구별하는 것은 쉽지 않기 때문이다. 양 군을 감별해야 하는 임상적인 중요성은 true inactive carrier와 달리 eAg negative hepatitis는 적극적인 치료를 고려해야 하며 간세포 암의 발생 및 합병증에 대한 추적도 주의 관찰할 필요가 있기 때문이다.

비록 기준 이 되는 혈청 HBV DNA와 sAg titer에 대한 이견은 있으나 sAg는 1×103 -2×103 IU/mL 미만, HBV DNA는 2×103 IU/mL 미만을 기준으로 하면 inactive carrier를 94-100%의 정확도로 감별할 수 있다.


간암 발생의 예측인자로서 혈청 sAg titer의 의의

sAg titer와 간세포암 발생과의 연관관계를 살펴본 연구14를 보면 HBsAg titer, HBV DNA titer 모두 추적 기간 동안 간암의 발생과 연관이 있었지만 HBV DNA가 좀더 우월한 인자로 생각되었고 이중 1,068명이 eAg 음성이며 HBV DNA 2,000 IU/mL 미만인 환자에서 sAg titer가 1,000 IU/mL 이상인 경 우는 그 미만에 비하여 간암 발생의 HR이 13.7로, sAg level 만이 유일한 간암 발생의 위험인자인 것으로(95% CI, 4.8-39.3)로 보고하였다.


치료반응

경구용 항바이러스제보다는 IFN/pegylated IFN (PEG-IFN)에서 sAg titer의 감소가 현저하다.



IFN/PEG-IFN 치료는 eAg 양성 및 음성군에서 각각 30%, ∼15%의 제한된 반응을 보이고 약제 부작용이 발생할 수 있 기 때문에, 반응이 좋을 것으로 예측되는 환자에서는 계속적 인 치료를 하도록 유도하고 반응이 떨어질 것으로 생각되는 환자는 조기에 치료 종료를 고려한다면 효과와 부작용, 비용 적인 측면에서 환자와 의사에게 모두 도움이 될 수 있다.


경구용 항바이러스제에서의 sAg titer 감소는 대부분 eAg 양성 환자에서 관찰되며17 1년의 엔테카비어 치료 중 sAg titer가 1 log10 IU/mL 이상 감소한 환자에서는 eAg 소실이 의미있게 관찰되었다는 보고가 있다(80% vs. 30%, p=0.034).2


치료 104 주, sAg titer가 2 log10 IU/mL 미만인 경우 sustained off treatment response를 성공적으로 예측할 수 있다는 보고도 있다(양성예측률 93%, 음성예측률 100%). 경구용 항바이러스제 치료 반응에 대한 sAg titer의 변화를 참고하더라도 IFN과 같은 정도의 유의성을 보이지는 못하여, 같은 stopping rule(투약 중지 결정 기준)을 적용할 수 있을지는 추가적인 연구가 필요하다.

참조> Korean J Gastroenterol Vol. 63 No. 6, 335-340


만성 염증상태로서의 만성 간질환에서 AFP의 분포



HBV infected patients also displayed elevated AFP levels (2,000 ng/mL), while AFP levels in patients of HBV combined with liver cancer showed AFP increases of 10-fold (20,000 ng/mL). Finally, in HBV-infected patients, elevated AFP levels were again higher in patients that also had liver cancer than in patients with only HBV. Overall, it becomes clear that AFP serves as a positive chronic inflammatory agent in virus infections. - 바이러스 감염시 올라가는 염증 지표

; B형 간염 환자도 AFP상승 (2,000까지 높은 경우도)을 보이나, 간암이 동반된 경우는 그의 10배가 될 수도 있다.



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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