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혈압약 복용 후 신기능 악화, ARB에 의한? 저항지수 이상 및 신동맥 협착이 의심되지 않는데...

80대 초반 남자

백내장 수술하면서 혈압 높은 것을 확인하고 내원

진료실 혈압 192/80

이차 고혈압 평가 위한 검사 추가하여 시행, CCB 혈압약 시작

5일뒤 186/100

신기능 Cr 1.38, MDRD GFR 54.1 ml/min

미세 단백뇨 정상범위

6일뒤 결과 확인위해 내원 진료실 혈압 172/92

ARB, diuretics 계통 혈압약 추가하고

2주뒤 166/82

한달뒤 154/78

최근 안과수술 다시 했다.

대학병원 혈압 140/80 정도 나왔다.

한달뒤 136/72

과거 증가한 rGTP 추적 및 혈압약 복용 중 신기능 추적

Cr 1.98 ! MDRD GFR 36.1 ml/min

crp 2.0 숨은 문제라도?

경도의 지방간 이외 간내 종괴병변은 없었으며

오른쪽 신장은 작으나 피질의 음영등 특이해보이지 않으며

왼쪽 신장

오른쪽 신장의 저항지수, resistive index; 0.61

왼쪽 신장의 저항지수; 0.69

양측 증가되어 있지 않으며

최대한 근위부의 신동맥 혈관 (renal artery) 를 잡아 수축기 혈행 속도를 보면 증가되어 있지 않은데 (협착이 의심되지 않는데)

오른쪽 옆구리를 통한 관찰

왼쪽 옆구리를 통한 관찰



양측 신동맥 협착은 의심되지 않는데 ARB 혈압약 복용에 의한 신기능 저하? 아니면, 초기 수치가 변동에 의해 좋은 수치일뿐? 미세단백뇨가 없는데도? ​ ARB 제외한 혈압약 유지하면서 2주뒤 추적 진료실 혈압 150/74 신기능 및 신부전 관련 회복 여부를 평가하려 하였으나 검사 자주 한다고 불평 및 거부하여 평가 취소 ; 현재 약물 유지하기로 함 ​ ​ 초기 이차고혈압 평가시 renin 활성도는 증가되어 있지 않았다. aldosteron/renin ratio는 8~9 사이

D3541007 Renin Activity 2.33

Supine : 0.30-2.90 ng/mL/hr Standing : 0.60-4.30 ng/mL/hr-

http://m.amc.seoul.kr/asan/mobile/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=33596



ARB 계통의 혈압약 시작 후 일반적 신기능 권장 추적 사항은 다음과 같으나...

Main outcome measures (영국 일차 진료에 대한 평가)

Proportion of patients with renal function monitoring before and after ACEI/ARB initiation; creatinine increase ≥30% or potassium levels >6 mmol/L at first follow-up monitoring; and treatment discontinuation after such changes. Using logistic regression models, we also examined patient characteristics associated with these biochemical changes, and with follow-up monitoring within the guideline recommendation of 2 weeks after treatment initiation.

Results

10% of patients had neither baseline nor follow-up monitoring of creatinine within 12 months before and 2 months after initiation of an ACEI/ARB, 28% had monitoring only at baseline, 15% only at follow-up, and 47% both at baseline and follow-up. The median period between the most recent baseline monitoring and drug initiation was 40 days (IQR 12–125 days). 34% of patients had baseline creatinine monitoring within 1 month before initiating therapy, but <10% also had the guideline-recommended follow-up test recorded within 2 weeks. Among patients experiencing a creatinine increase ≥30% (n=567, 1.2%) or potassium level >6 mmol/L (n=191, 0.4%), 80% continued treatment. Although patients with prior myocardial infarction, hypertension or baseline potassium >5 mmol/L were at high risk of ≥30% increase in creatinine after ACEI/ARB initiation, there was no evidence that they were more frequently monitored.

Conclusions

Only one-tenth of patients initiating ACEI/ARB therapy receive the guideline-recommended creatinine monitoring. Moreover, the vast majority of the patients fulfilling postinitiation discontinuation criteria for creatinine and potassium increases continue on treatment.

보통 2주 혹은 1~2달 이내 검사를 권장하고, 대부분은 문제가 없으나 (위의 경우와 달리)

검사를 거부하는 경우도 많다.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5223644/

Acute renal failure can occur in patients with bilateral renal artery stenosis, heart failure or volume depletion due to diarrhea or excessive diuretic effects.

https://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/ace_inhibitor_pharmacology



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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