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항응고제 복용 환자에서 용종절제술 후 출혈 지속되어 기계적 결찰술 시행, 내시경에서 항혈소판제, 항응고제 지침 확인; 내시경 초음파 등은 진료의가 직접 검사를 해야한다.

60대 중반

뇌졸증, 고혈압, 고지혈증, 심장질환으로 대학병원에서 와파린 복용중

(왜 와파린으로 복용하는지 알지 못함. 진료 본 의사 차트를 보았을 때)

수일간 끊도록 교육받았다고 함. 수일 몇일??

6 mm의 경이 있는 용종



올가미를 걸었으나 통전하기 전에 cold snare, 기계적 힘에 의해 절단됨



출혈이 지속되어



clip 2개를 위치하고 나서야 지혈됨



대장 내시경시 항응고제 복용에 대한 지침


참조> endotoday

해외 가이드라인을 보면 어떤 경우에도 심장 스텐트 후 항응고제를 모두 끊지는 말도록 권하고 있습니다. 출혈 위험이 높은 용종절제술에서도 아스피린과 클로피도그랠을 동시에 복용하고 있다면 clopidogrel OFF, aspirin ON을 하도록 권하고 있습니다. 만약 아스피린만 쓰고 있으면 아스피린을 끊지 않고 용종절제술을 하는 것이지요.



BSG/ESGE Guidelin (2016). 맨 우측 하단의 "Continue aspirin"을 보십시오.



ASGE Guideline (2016). "Avoid cessation of all antiplatelet therapies after PCI with stent placement"를 보십시오. "ASA should be continued"로 명백히 밝히고 있습니다.

출혈만 걱정하고 thromboembolic risk를 간과하는 결정에 절대 동의할 수 없습니다. 대부분의 출혈은 비교적 간단히 치료할 수 있습니다. 반면 thromboembolic event는 사망률이 높은 합병증입니다.

아스피린을 임의로 중단한 후 내시경을 하면 큰 문제가 생길 수 있다는 이야기입니다. 최소한의 가이드라인은 지켜야 합니다.

심장 스텐트 환자에서 대장용종절제술 전 아스피린을 끊지 않는 것이 가이드라인입니다. 간혹 전문가 개인 의견 혹은 병원 내규에서 아스피린을 잠시 끊자고 되어 있는 것을 봅니다. 이런 경우라도 아스피린을 끊는 기간은 3일 혹은 4일입니다. 물론 시술 후 가급적 빨리 (시술 당일 혹은 아무리 늦어도 다음 날) 아스피린을 다시 사용해야 합니다. 일본에는 과거 아스피린 3일 중단을 권한 가이드라인이 있었습니다 (현재는 폐기되었습니다).

다시 한번 강조합니다. 심장 스텐트 환자에서 대장내시경 혹은 대장용종절제술 전 1주일 동안 아스피린을 끊는 것은 너무 위험한 관행이고 당장 중단되어야 합니다. 대장용종절제술 후 출혈 위험을 고려하여 아스피린을 2-3일 더 중단케 하는 것도 당장 중단되어야 할 위험한 관행입니다. 끊지 말거나 끊더라도 3-4일을 넘지 않는 것이 좋겠고 시술 당일 (늦어도 다음 날) 아스피린을 다시 드셔야 합니다.

와파린 복용환자

위험도

1) High risk conditions

- Atrial fibrillation associated with valvular heart disease

- Mechanical valve in the mitral position

- Mechanical valve and prior thromboembolic event

2) Low risk conditions

- Deep vein thrombosis

- Uncomplicated or paroxysmall nonvalvular atrial fibrillation

- Bioprosthetic valve

- Mechanical valve in the aortic position

환자의 위험도와 시술의 위험도를 고려하여 다음과 같이 권유되고 있습니다 (ASGE guideline 2002).

분류 고위험 환자 저위험 환자 고위험 시술 Discontinue warfarin 3-5 days. Consider heparin coverage. Discontinue warfarin 3-5 days.

저위험 시술 Continue warfarin


5일 끊고 검사하도록 한다. 단 고위험군에서는 heparin을 중간에 유지한다.



왜 와파린을 먹고 있는지 몇일을 정확히 끊었는지 확인하지 않고 의뢰한 주치의에게 상기 내용을 교육해 줄 필요가 있다.

내시경이나 초음파나 직접 진료본 의사가 검사를 하는 것을 추천합니다. 내시경 소견이 증상을 다 설명하지 않는 경우도 많고 (기능성 장애) 증상을 면전에서 문진하고 알고 검사하는 것이 좀더 포커스를 맞출수 있다. 혹은 검사자가 직접 검사전 주의할 기저질환이나 약제가 있는지 명확히 확인할 수 있다. 대형 검진 센터나 일부 의원에서 검사자와 설명의가 다른 것은 결코 바람직하지 않다. 그러나, 규모가 클수록 그렇게들 하고 있다.

초음파 또한 검사자 의존적 검사로서 임상적 정보를 가지고 (면전에서 문진과 촉진을 한 이후에) 움직이는 영상을 보면서 판단해야 한다. pacs에 몇장 찍혀 있는 사진으로는 검사 자체를 모두 반영할 수 없다. 게다가 기사가 검사하는 곳이 많다.

초음파도 기사가 아닌 진료의 혹은 주치의가 해야 한다! 남이 한 검사로 앉아서 설명하고 있는 것은 검사를 맏긴 환자에 대한 예의가 아니다.

모 의사의 페이스북에 동감하는 생각으로서 다음 단락을 발취하였다.

;

"대학병원의 진료회신서를 받아서 알고 있습니다. 그러나 환자분은 하지정맥류가 명백하게 있습니다. 초음파 CD를 준비해 둘테니 저희 병원에서 치료를 받지 않아도 좋으니 좀 더 정확히 알아보시고 꼭 치료를 받도록 하십시요."

이런 경우를 비교적 빈번히 경험합니다.

대학병원의 진단이 '개인의원보다 더 정확하다'는 것은 대개의 경우 사실이며 그래서 통념으로 굳어졌습니다. 그러나 항상 그런 것은 아닙니다. 특히 의사가 직접 진단을 해야 하는 경우에는 더욱 그렇습니다.

초음파,, 의사가 직접 합시다.


동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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