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한달간의 가래와 숨찬 증상, 타의원에서 폐렴으로 항생제 처방하였으나 심방세동 심박수 조절 불량으로 인한 심부전으로 결론

80세 여환


가래 한달

숨까지 쌕쌕거린다 주소로 내원

언덕올라가는데 힘들다. 이전과 달리


답십리동 타의원에서 9일째 항생제 복용중, 4일전 x-ray 에서 폐렴소견이 의심된다? 정도의 설명


과거력; 혈압, 당뇨, 뇌경색 --- 뇌경색 원인은??


천식 가능성은?

나이와 움직임을 보았을 때 폐기능 검사는 시행할 수 없을 것 보임


혈압은 112/74

청진상 천명음은 없음

청진상 빠르고 불규칙한 심박음

; 동행한 사회복지사에게로 설명 - 심방세동이 있고 이것에 의한 혈전, 그리고 뇌경색 원인이었을 것이다. 뇌경색 입원시 흉수가 차서 뽑아냈다고 하는데 특정 이상이 없었다면 심부전에 취약하고 수액이 많이 들어가서 그랬을 것이다.


타원약 확인

의원 폐렴약; roxithromycin, 진해거담제 3종, 진통제 1가지, 기관지확장 패치 1종

2차병원 순환기, 신경과 약제 (최근 처방시 대면진료가 이루어지지 않고 사회복지사가 처방받음; 비뇨기계 1종, 고지혈증,항부정맥 (rytmonorm), 항응고제 (프라닥사 110 mg), 치매와 파킨슨 약제 5종

정신과 의원; 항우울증약 1종


현재 15가지! 약 복용중


x-ray시행

심비대와 폐정맥 울혈 (cephalization, 화살표 부위) 가 폐 상부에서 관찰된다.

양쪽 Costophrenic angle 에 경계가 모호하여 미량의 흉수 의심




참조> 심부전 흉부 엑스레이 x-ray 소견

http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Medicine/chf1.htm


심전도 시행

속도 조절이 되지 않는심방세동소견

분당 142회



1. 가래와 숨찬 증상이 한달가량인데 (세균성) 폐렴의 가능성?

  기저질환을 고려한다면 이전 타의원 진료시 심박에 대한 확인은?

  9일간 항생제 투약에 저정도의 x-ray면 폐렴보다는...


2. 사회복지사가 투약받지 않고 대면진료였다면?

투약약제에 심박조절을 위한 약제는 없는데 언제부터 심박이 상승했는지? 1-2달? 대면진료였다면 잡아냈을 것이고..

2차 병원에서 심박수 조절 (rate control) 없이 리듬 조절 (rhythm control) 을 목표로 했는지? rytmonorm 은 항부정맥제로 1년 정율동 유지율이 30%에 불과한데 현 시점에서 유지할 이유는? 뚜렷한 심비대와 하지 부종 등심부전 증상이 있는데 rytmonorm 은 금기이다. (최근 이전하는 2차병원에서 진료 차트와 함께 진료 이전되었다고 확이함. 이전하는 시점에서 관리의 섬세함 부재?)

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2003/21416_rythmol_lbl.pdf

폐렴때문에 이차적으로 심박수가 올랐을 것인가? 가능성은 적어보임


추적했던 병원도 있고 고령인 점도 고려하여 (약제 조절 및 증상 조절을 위해) 추적 병원 입원을 권유함

심박 조절 약제가 없어 beta blocker 수일 처방하고 정리한 차트 복사해 드려 진료 보시도록 교육함



1달간의 기침과 야간 발열, 결핵과 감별이 어려웠으나 세균성 폐렴, 폐 농양으로 결론났던 경우

https://blog.naver.com/ejercicio/221243037927


만성 기침 사례

https://blog.naver.com/ejercicio/221051504934


만성 기침 사례

https://blog.naver.com/ejercicio/221051504934


x-ray 상 폐부종과 감별이 어려웠으나, 상기도 감염을 선행하고 있어 바이러스 감염 (감기) 이후에 세균성 폐렴 합병증 및 호흡곤란 발생했던 경우로 판단, 항생제 반응 확인

https://blog.naver.com/ejercicio/221330767792


발작성 심방세동 https://blog.naver.com/ejercicio/221245823893


무증상의 심방세동 사례, 요양원 환자

심박수는 빠르지 않아 항응고 요법 및 혈압 투약

https://blog.naver.com/ejercicio/221234610124


간헐적 두근거림 및 하지 부종의 심부전 증상 동반되었던 경우, 심박수는 빠르지 않아 항응고제, 이뇨제 투여하고 부종 일부 호전되는것 확인하고 약제 유지했던 경우

https://blog.naver.com/ejercicio/221251266320


발작성 심방조동으로 심초음파 등 평가하고 전기도자술 상담위해 대학병원 의뢰했던 환자, 현재 항응고제 복용하면서 재발이 없어 도자술은 시행하지 않은 것을 확인된 환자

https://blog.naver.com/ejercicio/220904957922


전기도자술 이후에 재발하기도 합니다. 심박수 조절 및 항응고 요법 유지 필요

https://blog.naver.com/ejercicio/221331438248


발작성 심방세동과 폐부종

https://blog.naver.com/ejercicio/221960624877



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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