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타원에서 임의비급여 포함 4제 당뇨약 복용 중인 분의 평가... 계획은?

40대 초반 남자

19년 12월 세균성 장염으로 초진

이후 외래에서 당뇨약 확인, 체질량 지수 31로 비만, 외래 공복 혈당 198

glimepride 2 mg bid

pioglitazone 15 mg

sitagliptin 100 mg

metformin 500 mg bid (임의비급여)

B형 간염에 대해 entecarvir 0.5 mg

; 4제에도 불구하고 상기 공복 혈당이어서 처음부터 인슐린 결정 필요할 수 있음을 설명함

과거 항바이러스제 투약시 수치 확인, 보험기준에 합당함을 확인함

AST/ALT 70/137

HBeAg/Ab (+/-)

DNA 2.2*10^7

보험 급여에 맞게 3제로 약제 변경함

empagliflozin 10 mg

metformin 1500 mg

pioglitazone 30 mg

한달뒤 혈액 평가 하기로 하였으나 약 2주뒤 방문

공복혈당, Glucose 194 mg/dl, a1c 7.4 --> 2-3개월 추적 후 insulin 결정 계획

C-peptide 1.94 ng/ml

HOMA2 %B 30.1

HOMA2 %S 54.9

HOMA2 IR 1.82

AFP 2.09

미세단백뇨, microalbumin; 39.1 H

AST/ALT 45/60, rGTP 30

Cr 0.89

TC 223, HDL 56.2, TG 104, LDL 156 --> + statin, 다음 외래 고지혈증 추가

HBsAg/Ab (+/-), HBcAb +

HBeAg/Ab (-/-)

DNA; <10 IU/ml, 바이러스 억제 상태 확인, 상하반기 간암 검진 대상자 확인되었으며 정기적인 초음파 같이 할 예정이다.

최근 당뇨 경구약제 및 인슐린 처방에 있어 아래와 같은 가이드라인이 있으나..




국내 허가상황에 의하면 (심평의학)

다음과 같다.



http://www.hitnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=3377


일반원칙 당뇨병약제, 경구약제는 3제까지만 허용된다.

https://www.hira.or.kr/rd/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrPopup.do?mtgHmeDd=20180201&sno=1&mtgMtrRegSno=0004


원칙상 임의 비급여는 불법이며 환수 대상이기에 3제 이후 조절이 안되면 인슐린을 사용해 왔다. 그러나, 세계적 추세나 진료 지침을 보면 5제 까지 사용하는 것을 볼 수 있다. 물론 상기 환자는 4제 사용에도 불구하고 조절이 불량하고 3제로 바꿨으나 큰 차이는 없어 보인다. 2-3개월 유지하여 추적 후 목표수치에 들지 않는다면 주사제 치료를 강하게 권장할 예정이다.

최근 대학병원에서 지속형 인슐린과 솔리쿠아 (인슐린 + GLP-1 agonist 복합제) 를 같이 쓰는 환자가 공무원신체검진에 준하는 검사를 받으러 왔었다. 허기 기준상 임의 비급여 겠으나 대학병원은 행정에서 잘 받쳐주기에?? 처방에 있어/삭감에 있어 좀더 자유로운 느낌이다. 그러나, 그 환자의 식후 혈당은 400에 육박하여 관리를 받고 있는건지 의아하였다.