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정신과에서 불면증, 두근거림으로 처방받던 환자, 혈압약 복용중 혈액검사 등 평가, 심부전 증상과 부종을 동반한 심방세동 확인

60대 중반 여자

본원에서 혈압약, 관절약 (소염진통제) 및 정신과 투약 정기적으로 받던분

첫번째 외래

혈압 133/93, 3제 복용중, thiazide 포함

혈압 측정 위해 맥박 청진시 엇박자가 있어 기외수축처럼 들림 r/o ectopic beats로 차트에 기술

혈액검사 한지 오래되어 다음 외래에서 평가하기로 함

; 혈압약 1알 복합제 (chlorthalidone 성분으로 변경) 로 변경, ARB는 감량된 용량이나 경과 관찰하기로 함

두번째 외래

진료실 혈압 138/96

혈압약 바꾸고 얼굴도 더 붓는거 같다.; 이전약 원함, 이전 이뇨제 (thiazide) 가 효과가 있다고 생각하고 있음.

부으면 숨이 찬다.

소변량이 적다?

혈액검사 (BNP, TSH, fT4 포함; 울혈수치, 갑상선기능) 포함 시행하고

ekg 시행 후 환자 처방전 받아 감

ekg는 다음 외래에서 설명하나 시행 후 확인하니 심방세동

Atrial fibrillation with moderate ventricular responseㅌ

100 kg 이상의 체중인 분으로 첫 대면시 lipedema, 지방부종으로 생각하였으나

부종의 좌우 차이, 얼굴 붓는 것? 변화하는 호흡곤란, 심방세동을 고려하였을 때 심부전이 동반되어 있다.

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과거 기록을 보면 2016년 불면증, 심계항진 증상에 대해 가정의학과에서 정신과 진료 권유

당시 심전도는 시행하지 않았다.

이후 외래에서 증상; 부종, 숨 차는 증상, 어지러움등

2017년 부종이 심하다고 호소하여 thiazide 계통의 이뇨제를 증량

; thiazide 계통의 이뇨제는 혈압약으로 사용하는거지 이뇨제로서의 효과는 거의 없다. 4-6주후에 체액은 투약 이전으로 회복하기 때문에 부종 (부종의 원인이 우선이지만) 의 치료제로 증량했다는 것은 약제의 효과에 맞지 않는다.

2018년 1월 초 정신과 간헐적인 가슴 두근거림, 심계항진 호소

2018년 2월 초 정신과 가슴 두근거림 호전 등 묘사

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혈액검사, 당뇨확인 필요

BNP 132

TSH 정상범위

fT4 정상범위

CHA2DS2-VASc score 4

HAS-BLED 3

ATRIA stroke risk score 6

심장초음파 평가 받도록 의뢰 교육 (본원에 심초음파가 없으므로)

소염 진통제 복용 조절 필요할지

furosemide, spirolactone 이뇨제 결정

아스피린에서 항응고제로

; 경제적 형편이 좋지 않은 분 (보호1종) 으로 심초음파 평가를 받을지 모르겠다.

미봉책으로 복부 프로브로 밸브 관찰

육안적 수축율 평가를 시도해볼수 있다.

복부 초음파 프로브 이용 다른 환자 촬영 예시

parasternal long axis view

apical 4 chamber view



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4.19일, 심방세동은 지속되고 있으며

<복부 프로브를 이용하여 심장을 관찰>

매질 경계가 섬세하게 구별되지 않지만 이첨판의 움직음은 제한이 없었으며

좌심방은 4.3 cm으로 확장

좌심실 수축은 육안적 평가시 55% 이상이며 확장되어 있지 않았다.

EPSS < 8 mm

아래 사진처럼 우심실이 좌심실보다 커져 있었으며 격막은 납작해져 있어 우심실의 부피 부하가 증가한 소견이다.

또한 하대정맥은 2.0 cm로 경계값이었으나 호흡에 따른 직경변화 없어 우심방 압력은 15 mmHg 이상으로 추정된다.

좌심실 기능에 비해 우심실 부전의 소견이 있어 좌심실의 이완기 기능과 폐동맥 압력의 평가가 요구된다.

적절한 프로브를 이용한 심장 평가를 권유하였고 응하여 3차병원에 심초음파 의뢰하였다. 심부전 증상 및 부종에 대해 이뇨제를 처방하고 체중 추적하기로 하였다. 체중은 11* kg



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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