젊은 나이에 20 kg 이상의 체중 감소와 1년 간격으로 재발한 복통으로 내원, 증가된 전신 염증 소견과 CT 검사상 소장에 국한된 크론병 (crohn's disease)

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상기 환자 CT 시행 전에 처음에는 abdominal angina (복부 허혈) 증상으로 생각하였고 젊은 나이이므로 빈도는 작겠지만 동맥경화가 아닌 혈관의 fibromuscular dysplasia (섬유근 이형성) 가 장혈관에 발생한 것을 가정하였었다.

그러나, 미세하나 증가한 crp, 증가된 혈소판 (반응성으로 생각) 소견과 꼭 식사때만 증상이 있는 것이 아닌 모습, 젊은 나이에서 염증성장질환이 감별진단으로 떠올라 간CT 로 예약된 것을 복부-골반 CT로 바꾸었으며 (간CT는 골반까지 촬영하지 않는다.) CT소견상 소장 말단에서 약 20 cm 상방에 20-30 cm 길이로 벽비후와 조영제 증강이 뚜렷한 부분이 발견되었고 주변으로 혈관의 울혈 소견이 동반되어 활동성 염증이 있는 소견이었다. 임상적 증상과 더불어 소장에 국한된 크론병을 시사한다.

조직학적 검사 등 확진적 검사 위해 소장내시경 계획하여 3차병원 전원하였다.

진단된다면 면역억제제, 순차적으로 생물학적 제제 (infliximab, adalimumab... )등의 치료가 필요하다.

염증기간이 자연히 호전되었다가 다시 발생한 상황에서 방문하였고 기능적 폐쇄가 반복되는 증상에 가깝다.

염증성 장질환의 자연경과; 낙타봉의 위치는 시간이 지나면서 염증 정도가 증가가 반복되는 모습이다. 그러면서 stricture (폐색) 이 발생할 수 있다.

CT상 아래 빨간펜으로 표시한 소장의 말단 부위 (회장) 에 병변이 국한되어 있다. 소장내시경 계획이지만 대장에도 병변이 있을 가능성이 있으며 검사 중 평가할 것으로 기대한다.

초진시; 속쓰린 증상에 가깝게 묘사하였다.

위내시경, 초음파 후

투약에 어느정도 반응은 있는데...

헬리코박터 제균 시행

이때부터는 증상의 강도나 기간에서 일차적으로 검사했던 위내시경이나 초음파로 설명이 되지 않는다고 생각하여 고민에 빠지다.

이후 증상이 지속되었다고 생각되나 전화문의 이후 외래추적 소실

당시 검사 반복과 이전에 시행하지 않은 혈액검사 계획하였었다.

1년 이상이 지나 다시 외래 방문

중간에 증상이 없었던지, 극도로 식사량을 줄여서 증상이 유발되지 않았던지 무증상의 기간이 있었으나 비슷한 양상의 증상으로 다시 내원하였다. (위에 염증성 장질환의 자연경과 그래프 참조)

실제 체중 측정시 59 kg으로 첫 체중에 비해 20~30 kg의 감소가 있었다.

1년의 시간이 걸렸지만 임상적 모습과 혈액검사 결과에서 감별진단을 고려하였고, 특히 젋은 나이이므로 방사선 조사에 대해 고민하고, 득과실을 고려하여 CT를 시행하였으며 증상을 설명할 소견이 관찰되어 추가적 소견을 통한 소장 크론으로 진단될 것으로 생각된다.

The diagnosis of Crohn’s disease (CD) is often delayed 5–9 months due to the variability and subtlety of its initial manifestations, as opposed to ulcerative colitis (UC), which due to its consistent initial symptoms and manifestations is usually diagnosed more rapidly. Moreover, CD patients with pure ileal disease and age <40 at diagnosis are significantly at risk of considerable diagnostic delay (>24 months), data confirmed by the results of the IMPACT survey among European patients. In this large online survey promoted by the European Federation of Crohn’s and Colitis Associations (EFCCA) involving 4990 patients with inflammatory bowel disease (IBD), 20 % of subjects had to wait up to 5 years after symptomatic disease onset in order to receive the correct diagnosis of CD, with consequent impairment of their quality of life.; 특히나 40세 이하에서 소장만을 침범한 크론의 경우 진단이 24개월 이상으로 더 늦어진다. 20%의 크론병 환자들은 정확한 진단이 되는데 5년까지 소요되기도 한다.

https://link.springer.com/article/10.1007/s10620-016-4298-8

검진센터에서 수검자에게 CT하나 찍어줄테니 골라서 찍으라는 황당한 상황이 아닌 증상 중점, 환자 전체적인 접근 관점에서 득과 실을 따져 CT를 결정하고 설명 동의한 후 시행한 사례가 되었다.

추가적으로 2016년에 보였던 위내시경 소견은 크론병의 상부 위장관 소견일 수 있다. 당시 미란 (aphthous erosions) 은 위, 십이지장, 식도에 걸쳐 관찰되어 평소 검사에서 잘 보이지 않는 모습이라 생각했었다. 당시 조직검사상 noncaseating granuloma (조직학적 육아종) 는 관찰되지 않았다.

2018년 검사에서도 위는 비슷한 모습이었다.

위 전정부의 미란 소견