원인불명열?로 의뢰된 환자; 증상은 없었으나 x-ray상 폐렴 진단, 호전된 x-ray로 항생제 중단 후 procalcitonin 정상 수치 확인
50대 후반 남자
5월 중순 "재활 위해 입원 환자로 최근 재발한 뇌경색으로 입원하였던 병원 신경과 외래 추적 방문 후 발열원인 평가 위해 내과 진료 보라는 말을 듣고 복귀하였다."하여 의뢰됨
좌편마비 상태로 4월 중순 2번째 뇌경색으로 타원 입원 후 하순 본원으로 재입원
기타 과거 질환으로 강직성 척추염으로 투약중
지속적으로 경미한 발열 있으며 38도 이상의 발열이 전원하여 2일차 이후 8일지나 두번 기록되어 있다.
처음부터 항생제는 처방되고 있었다.
4월말 혈액검사상 esr 54, CRP 3.78로 증가
x-ray의 외부 판독은 정상이나
x-ray를 다시 보면서 오른쪽 하부, 경계가 명확한 segmental infiltration (음영증가) 가 관찰된다고 결론지었다.
두번째 38도 이상의 발열시
esr 61, crp 2.42
x-ray의 외부 판독은 정상이었으며
이전에 폐음영 증가 부분은 좀저 넓어졌으나 경계는 불명료해졌다.
컨설트 의뢰받고 이전 x-ray상 폐침윤, 폐렴 소견을 확인한 후
벌써 항생제가 3주차 사용 중이며 최근 발열 패턴이 정상범위에 있어
x-ray를 추적검사 하고 환자 진료를 시행하였다.
환자 왈
"호흡기 증상은 뚜렷하지 않았다." - 폐렴을 의심할 임상적 증상은 없었다.
"허리 통증 등 큰 변화는 없다." - 강직성 척추염의 근래 변화는 없다고 생각되었다.
x-ray에서 이전 침윤은 완전히 사라진 것을 확인하였다.
항생제는 중지하였으며
esr/crp 추적 5/0.03
그리고 임상적 증상이 없었고 폐침윤 소견이 명확하나 경미하여 항생제 중지의 판단 근거로 procalcitonin 검사를 시행 0.07 (< 0.25)로 정상 범위임을 확인하였다.
감염의 관점에서는 다음을 고려하고
SIRS, 전신 염증 반응이 의심될 때 고려해야 할 질환
LUCCAASS
; Lung (폐, 폐렴)
Urine (소변, 방광염/신우신염)
Cardiac (심장, 심내막염)
Central nervous system (중추신경계, 뇌수막염/뇌염)
Abdominal (복부, 농양/담낭염)
Arthritis (관절, 화농성관절염)
Spine (척추, 골수염/농양)
Skin (피부, 봉와직염/수액라인에 의한 감염)
이후 불명열에 대한 평가를 고려해야 겠다.
불명열 참고
procalcitonin; 폐혈증 진단과 항생제 사용에서의 유용할 진단적 표지자
항생제 노출과 항생제에 의한 부작용을 줄일 수 있겠다.
폐렴의 진단에서 미묘한 x-ray변화는 의뢰받은 영상의학과 의사가 진단하기에는 어려움이 있다. 또한, 진료실에서의 청진과 같은 진단의 기초를 간과해서는 안된다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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