울렁거리고 오한/열감/발한, 복통은 없는데 촉진에 Guarding, 근육성방어? 넓은 장간막 염증성 지방변화 이외에는? - 동대문구 답십리, 전농동, 우리안애 우리안愛 내과
- 6월 10일
- 3분 분량
30대 초반 남자, 초진
2일전 부터 울렁거리고 .. 구토는 없고
오한/열 어제, 새벽에 식은땀.. ; 내원시 체온은 정상, 37.1
대부분 의원에서 증상적 처방하고 보낼거 같긴한데.... 이 정도면...
감염의 모습에서 구역감이라도 있으니 촉진을 시도하였다.
체구에 비해 배가 뽈록 나온 느낌도 있는데... 촉진을 하려하니 뚜렷하게 배에 힘이 들어가 있다. 힘을 빼보라고 하거나... 숨을 들이쉬었다 내쉴때 촉진을 하기도 하였는데 분명 의지와 관계없이 배에 상당히 힘이 들어가 있다. 이런걸 guarding이라고 하는데 뭔가 가볍지 않은 상황이라는 것이다.
; guarding+ 은 복부 전체적으로..
압통은 좌하복부, Td+, Lt. 중간 ~ 아래쪽...
반발압통에 근육성방어/복부긴장도 있었으나 초음파로 설명이 안되었던..
추적시 지속되어 의뢰했던 경우
방광암 수술 후 요관 폐색의 상황인데 근육성방어의 모습도 보였다.
...
가장 근래에 비슷한 경우, 구역감 같은 소화증상도 없긴하였으나... 촉진을 해보았던 경우 (근거는 정말 없었다.)
좌하복부 압통이 있어 그곳에 진행하는 뭔가가 있을 것이며
따라서, 설사가 없는 상황에서 구조적 평가를 결정하였다.
(설사하면서 압통이 있다면 세균성 장염의 판단으로 종료)
어제 저녁이 마지막 식사인데 위내에 잔존하는 음식이 많다.
좌측 하복부쪽인데 소장 (화살표) 에도 음식물들이 많고 하행대장 (DC; descending colon) 이 안쪽으로 밀려있다.
; 위에 두 사진은 전체적인 음식물 이동이 느렸다는 것을 시사
좌하복부에 구불결장 (S-colon) 의 관찰
처음엔 뚜렷한 소견이 없어보였는데...
초음파 프로브로 눌러가면서 압통점의 확인, 에스결정 주변인데... (관찰하다보면 정확히는 에스결장 상방이 되겠다.)
에스결장 상방/내측으로 림프절이 관찰되는데 이곳도 압통이 뚜렷하고 외측보다 강했다.
좀더 넓게 관찰하고 좌우를 비교하면 좌측에 넓게 장간막으로 염증성 지방변화가 존재한다 (좌우비교를 통한 확인의 과정도 거치며). IA; iliac artery
위치는 에스결장과 연결되어 상방
그래서, 에스결장엔 소견이 있는가? 게실은 관찰되지 않았으며 짧은 구간에서 후방감쇄가 없이 뚜렷한 근육층이 관찰되는 곳이 있다. 점막하층도?
아래 사례와 비슷한 정도의 소견, 아래 사례와 같은 설사없는 장염의 경우도 훨씬 뚜렷한 경우에 비해서는 경미하다.
컨벡스로 다시 조망해보면 왼쪽 원위부 하행대장의 앞쪽까지 염증성 지방변화는 연결되어 있다. 하행대장의 점막하층도 문제가 있어 보이는데 대장 자체가 전체적으로 팽창된 느낌이다.
abdominal ultrasound
7. others; 아침 금식상태이나 아직 위내 음식물이 관찰됨
전반적으로 소장에 많은양의 음식물이 이동중
renal bladder ultrasound
3. 하행대장의 원위부 외측으로도 소장이 위치하여 대장이 안쪽으로 밀려 있는 모습
4. D colon에 특이소견은 없어 보이나
검사중 압통은 에스결장과 접한 위쪽으로 확인 (복직근위치, 배꼽 직하방 높이)
; 전반적으로 장간막의 음영이 증가해 있으며 (inflammatory fatty change) 하나의 림프절이 관찰됨 - short-segment (~1.5 cm?) 정도의 길이로 S결장의 벽비후과 관찰됨
infammatory fatty change는 원위부 하행대장까지 연결되어 보임 (image21; 사진에서 대장벽의 음영이 보이지 않는다고 생각했으나 review때 보면 image13과 같이 근육층 윤곽만 보이는 것으로 생각됨)
검사중 최대 압통의 범위는 S결장 직상부 염증성지방 변화가 있는 곳, 일부 대장의 변화도 있다고 생각하면 결론은 (설사없는) 세균성 장염. 그러나, 이 정도도로 장간막에 파급된 경우는 드물었다고 생각됨
따라서, 세균성 장염에 준해 항생제 시작 설명함, 외래 추적이 꼭 필요하며 적정기간 투약에 대한 설명
백혈구 분획구 증가, crp는 약 2배로 약간의 증가 상태의 확인
2일뒤 추적 계획이었으나 다음날 현충일임을 확인
전화연결; 현재 구리에서 근무중이라 오늘 방문은 어려움을 확인
; 전신증상 없어지고 복통도? (이건 눌러봐야 아는 증상, 원래 복통은 없었다) 없는 상태라고 함
근처 다른 의원에 문자보여주고 같은 항생제 3일 처방받고 복용 후 월요일 추적하기로 함 --> 월요일도 방문하지 않음. 투약은 한번 더 받았을지도 의문. 진료의는 걱정하는데... 당사자는 부응하지 못하고 있다. 결과는 본인의 몫
임상적 경과는 아래와 유사한데... 한번더 투약하는 것이 안전할것으로 생각된다. 2일만으로도 임상적 경과가 꺾이고 이후 자연회복 가능성? 도 있겠지만...
아래 사례는 대장주변으로 염증성 지방변화가 약간, 그러나 두드러지는 것은 압통이 있는 장간막 림프절들이 다수 관찰되었다는 점
...
위험한 시도를 하는 사람들; 적정기간 투약에 대한 설명을 무시하는 경우들
...
장간막 염증성 지방변화는 관찰상 소견이므로 임상 모습과 같이해서 감별해야 할것이다.
동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연
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