연하통, 식도 궤양; 바이러스 식도염, 헤르페스? 거대세포바이러스?
3일전 외래
2-3일간의 연하통
음주한 이후 소화 안되다가?
식도 궤양에 의한 증상 정도로 강하여 당일 내시경 권유하였으나 주말 투약해보고 결정하기로 함
월요일 아침 내시경 위해 내원함
"증상 비슷하다. 커피 마시면 많이 쓰리다."
내시경 소견상 깊고 경계가 명확한 궤양 4개가 식도 하부에서 관찰된다.
육안적으로는 CMV (거대세포바이러스) 식도염에 가깝다고 생각되어 조직검사 및 CMV 항원 염색을 같이 시행하였다.
특징적인 모양이 기술되긴 하지만 겹칠수가 있고 거대세포보다 헤르페스가 빈도가 많기 때문에 헤르페스 감염에 준하여 valacyclovir 를 같이 처방하였다. 추후 조직검사에서 CMV 염색 결과를 확인해야 된다.
CMV 양성이거나 증상이 오래 가면 ganciclovir (경구 약제도 있다.) 투약 결정 및 기저질환 평가가 필요하다.
; CMV 염색은 음성 확인
참조> endotoday
Herpetic은 vesicle을 형성하다가 터져서 궤양이 생기지만 궤양의 margin이 다소 올라와있고 그 부위에 바이러스가 위치합니다. CMV는 융기된 margin 없이 갑자기 궤양이 있고 궤양 바닥에 바이러스가 위치합니다.
헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis)의 초기에는 3-5 mm 정도의 작은 구진 또는 수포가 보이는데 그 주변부는 발적을 보이나 병변 사이의 점막은 정상이다. 점차 진행하면서 수포가 미란 또는 궤양으로 발전한다. 궤양은 둥글고 주변부와 경계가 명확하며 주위점막보다 약간 융기되어 있다. 궤양의 기저부는 백황색의 삼출물로 덮여 있는데 융합하여 큰 궤양을 형성하기 도 한다. 이 경우 궤양은 식도의 종축 방향으로 생기는 경향이 있다.
즉 작은 다발성의 분화구 모양 궤양(volcano-like ulcer)이 특징입니다. 주변 점막의 물집이 있으면 거의 확실합니다 (Presence of vesicles in mucosa is virtually diagnostic of HSV). 구강이나 입술에 헤르페스 궤양이 동반되어 있어도 거의 확실하다고 할 수 있습니다. 대학병원에는 면역억제 환자가 많지만 개업가에는 면역억제자가 아닌 분에서 헤르페스 식도염을 종종 보게 됩니다.
거대세포바이러스 식도염(Cytomegalovirus esophagitis)은 대부분 면역이 저하된 환자에서 발생한다. 하부식도에 커다란 궤양을 형성하는데 보통 2-3 cm 크기의 도려낸 듯한 궤양으로 깊이는 얕으며 단발 또는 다발성이다. 주위와 경계가 명확하고 주변점막은 염증성 변화를 보이지 않아서 부종이 거의 없다.
한 review에서 CMV esophagitis는 다음과 같이 설명되어 있습니다. "... large solitary ulcers or erosions seen in the distal esophagus. Ulcers seen in CMV infection tend to be linear or longitudinal and deep."
Sleisenger 책에는 다음과 같이 기술되어 있습니다. “With mild CMV disease in immunocompetent adults, treatment is unnecessary. (정상 면역자의 경우 경도의 CMV 질환에서는 치료가 필요하지 않다.) In immunocompromised patients, antiviral therapy is indicated. Ganciclovir, a guanosine nucleoside analog with a much longer intracellular half-life than that of acyclovir, has proved to be the most effective agent. The major toxic effect is bone marrow suppression, particularly granulocytopenia. Because viremia correlates with disease outcome, ganciclovir should be continued until CMV antigenemia is undetectable. For patients resistant to or intolerant of ganciclovir, alternative agents include foscarnet and cidofovir.”
칸디다에 의한 연하통, 기저질환을 고려할 필요가 있다.
정도가 덜하면 삼킴곤란, 연하곤란으로 나타나기도 한다.
약제 유발이나 음식에 의할 경우 마주보는 궤양, kissing ulcer 로 나타난다.
전형적인 헤르페스 식도염, 구강 병변을 동반
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