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서맥 (sinus bradycardia) 에서 접합부성 이탈리듬, 접합부성 서맥 (junctional escape rhythm, junctional bradycardia)으로 변화

60대 후반 여자

3년전 뇌경색, 우측 마비

이외 혈압 당뇨 처방 중

당시 부터 carvedilol 25 mg 복용 중

평소 60 초반의 심박수

환자 외출 이후 복귀하여 혈압 측정시 맥박이 낮아 심전도

분당 41회

QRS 앞에 P 파가 1:1로 관찰된다.

이외 심방 기외수축이 자주 청진되거나 관찰되었다.

(precordial leads에서 10 mm 이상 크기의 T 파는 tall T의 정의에 포함되는데, 간혹 정상변이로 관찰되기도 한다. 갑자기 K 가 올라갈 상황이 없다고 생각되어 tall T로 생각하지 않았으나 되돌아보면 고칼륨혈증의 모습)

다음날 추적 EKG

분당 33회; 하루간 betablocker를 중지했음에도 심박수는 더 느려졌다. (carvedilol의 반감기는 7~10 시간)

처음과 3번째 P 파는 바로 다음 QRS 를 동반하는데 심방 기외수축에 의해 발생했을 가능성

2번째와 4번째 P 파는 T 파와 겹치거나 선행하는데 상대적 혹은 절대적 심방 불응기를 고려했을 때 원래의 SA node에서 발생한 P 파가 T 파에 겹치거나 혹은 방실해리 가능성

(접합부성 리듬에서 P파는 뒤집혀서 QRS의 직전, 직후에 보이거나 안보일수 있다.)

직후에 다시 찍은 EKG

분당 35회

P 파가 보이지 않는 접합부 이탈 리듬이다.

2번째 사진의 P 파 해석이 확실하지 않은데 전체적인 모습에서 동성서맥에서 SA node의 활동이 더 떨어지면서 접합부성 이탈 리듬이 대신한다고 결론지을 수 있다.

환자 좌뇌 뇌경색으로 오른쪽 마비이지만 부축받고 일어나는 정도의 활동했었으나 활동력 떨어지는 상태로 부정맥에 의한 허약감 (weakness)로 관찰된다.

또한 청진상 대동맥 부위에 grade III 정도의 수축기 잡음에서 대동맥판막협착을 동반하여 가지고 있을 것으로 추정되어 심초음파 평가가 필요하다.

3주전 혈액검사에서 신기능 등 이상 없던 환자로 (고칼륨혈증 가능성 떨어지는) 심박동기 등 필요성 고려하여 응급실로 전원함.



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


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