대학병원에서 노작성 호흡곤란에 대해 심장 평가 고려했으나 거부했던 천식 환자의 재방문, 이번엔 천명음이 뚜렷

https://blog.naver.com/ejercicio/222080305862


<상기 기록>

60대 중반 여자

타원에서 고혈압, 고지혈증에 대한 투약 + 항혈소판제

2019년 1월

올라갈때 숨찰 때 있다.

가끔 조여온다, 가만히 있을 때도...

; 등까지 뻐근하기도 하다. ~10여분, 5회/yr... 5년전부터

청진상 대동백 부위 잡음 청진되어 심초음파 계획

2020.6월 검진위해 내원

마스크 끼고 걸으면 숨이 차다.

올라갈때 숨이 차다.

작년 9월 대학병원 응급실에서 심혈관 조영술 하라고 했으나 안했다. 심초음파등 검사 받았다.

몇일 뒤 검진, BNP 9.62로 정상범위

A1c 6.4, 혈당 128로 당뇨 투약 계획

혈당 추적, 골밀도, 심초음파등 계획하였으나 2019 11월?9월? 입원하여 심장초음파, 심장? CT등 시행했다하여 취소

8월에 재내원

보호자 교통사고로 방문못하다가 내원

숨이 차다. 걸어갈때... 5분정도 걸어가면..

가슴도 답답하고..

간접 흡연..

마른 기침도 나고, 3주... 아주가끔

목에 이물감, 가래

걸을 때 쌕쌕 소리가 나기도 한다.

옷이 닫는 자리가 간지럽다.

환절기에 코가 간지럽다. 먼지에도..

환자 기술과 달리 청진상 천명음은 명확하지 않고 ...

진료실 혈압 136/86

CXR 이전 검사와 변화없음. 흉막염 흔적

폐기능 검사 시행함, 일관성 없는 결과였으나 FEV1 63%, FEV/FVC 41% 로 폐쇄성 모습

이번 방문시 호흡곤란이 폐 기원의 모습으로 보여

종합하여 판단하여 천식에 무게를 두고 스테로이드 흡입제 (협심증 가능성에 beta-agonist가 없는 단일제재 사용) 및 협심증 약을 동시에 처방함

MAST검사에서는 곰팡이류가 class 4로 강양성

1주일뒤 외래 추적, "증상 거의 좋아졌다."

계획; 협심증약 중지하고 천식 흡입제 소진 후 추적 및 폐기능 재확인하기로 함

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

이후 추적 소실되었다가

5개월 만에 방문

"1주일 이상 기침이 있다."

"들이쉬면 기침이 더 나온다."

"걸어다니면 숨이 찬다."

초기 증상 ; 기침으로 시작, 콧물 이나 인후통은 없었다.

1주일 이상의 기침에서 비부비동염? 상기도기침증후군? 감염후 기침?

들이쉴때 기침을 호소하여 감염후 기침의 양상을 생각하였으나

초기 감염 증상이 달리 없고

청진에서 강하게 불어, 호기말 천명음이 뚜렷하여 천식악화에 의한 기침으로 판단할 수 있었다.

(감염에 의한 천식 악화보다)

과거에는 노작성 호흡곤란 및 흉통 양상 호소 (협심증의 조이는듯한 흉통과 천식의 누르는듯한 압박감 (chest tightness의 구별은?) 하여 대학병원에서 심장 CT, 심초음파 시행한것 으로 추정되었으나, 본원 외래에서도 뚜렷한 천명음을 동반할 악화 상황이 아니어서 (초진에서는 휴식시 흉통도 있었기에 불안정) 관상동맥 질환이 배제되지 않았다고 생각되었다. 그러나, 본인이 인지하는 간헐적인 쌕쌕거림, 환절기때의 알레르기 비염증상, MAST검사에서 강양성의 배경하에서, 천식 배제를 위해 흡입제를 썼을때 증상이 거의 호전되는 반응을 관찰할 수 있어 천식으로 판단하였다.

...... 추적 소실이 되었다가 재방문하였지만 이번에는 임상적으로 천명음도 명확하여 천식 악화로 생각하는데 어려움이 없었다.

명확한 천식 악화, accessary inspiratory muscle (기타 호흡근) 을 사용하는 모습

https://blog.naver.com/ejercicio/222289085385


천명음을 동반할 정도의 심한 천식 악화가 아닌 경우 진단이 쉽지 않다. 종합하여 아래와 같이 초발 천식 진단을 할 수 있으나.. 판단이 어려운 경우도 있다. (혹은 결론적으로 틀리는 경우도 있다.)

폐기능도 정상인 경우

https://blog.naver.com/ejercicio/222249131306


폐기능 검사에서 일관된 결과가 나오는데 떨어져 있는 경우

https://blog.naver.com/ejercicio/221990670710



천식의 정의는 다음과 같고

Asthma is a disease with many variations (phenotypes), usually characterized. by chronic airway inflammation. 만성 기관지 염증에 의해

Asthma has two key defining features: 다음의 특징적인 2가지 양상이 있는데,

• a history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, AND. 과거의 호흡기 증상; 시간에 따라 정도가 변하는 천명음, 숨참, 가슴이 조이거나, 기침

• variable expiratory airway limitation. 변화가 있는 호기성 기류 장애

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiIrqHApY7wAhXCc94KHW2cC1cQFjABegQIAhAD&url=https%3A%2F%2Fginasthma.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2020%2F04%2FMain-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf&usg=AOvVaw3c6zAMhT6yp9Mojmv4Xj7V

아래 그림과 같은 진단 알고리즘이 있으나

https://blog.naver.com/ejercicio/221860293399


단일 검사가 확정적이지 않기에 전체적 판단이 필요하다.

미국에서도 천식이라 진단 받은 사람들을 (정상 감별에 민감한) 유발검사를 하여 보았을 때 1/3은 배제가 되었다고 한다.

https://blog.naver.com/ejercicio/220916640233



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연


#동대문구내과 #성동구내과 #광진구내과 #답십리내과 #장안동내과 #용답동내과 #청량리내과 #한양대역 #왕십리역 #답십리사거리 #촬영소사거리 #전농동내과 #내과 #건강검진 #위내시경 #대장내시경 #갑상선초음파 #복부초음파 #경동맥초음파 #심장초음파 #암검진 #래미안위브아파트 #엘림스퀘어 #두산아파트 #동아아파트 #한양아파트 #동답한신아파트 #두산위브아파트 #힐스테이트청계아파트 #래미안미드카운티 #청솔우성