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당뇨병/알콜성 신경병증 증상에 부종의 발생, 약제 중지후 호전되어 약제 유발 부종으로 판단 - 동대문구, 답십리, 장안동, 우리안애 우리안愛 내과


상기 환자 22년 5월에 당화혈색소는 6.5

20년 부터 호소; 감각이 떨어지고 저리기도 하고... 서 있다보면... 걸을때는 모르는데

쥐가 자주 난다. 30분 이상 서 있지 못한다. 하지정맥이 있다?

; 첫줄 증상은 당뇨 신경병증 혹은 < 알콜에 의한 신경병증을 고려할 수 있겠으나...

21년 3월 발가락이 저리다.

21년 5월 발등까지 저리거나.. 감각이 떨어진다.

21년 10월 발바닥이 자갈밭 밟는거 같다; pregabalin 시도해보기로 함

잠시 사용하는데 발 감각이 돌아왔다고 하여 2 처방 후 중단 (간경화 관점도 있어 약제를 많이 쓰지 않기 위함)

21년 11월 약 안먹으니 다시 증상.. 발이 시리고 간지럽고 아프고.. 저리고.. 허벅지까지?

같은 약 2주 다시 처방

하지정맥 진료 예정

22년 7월 하지정맥 진료 위해 외과 방문; 괜찮다고 한다.

22년 8월 밤에 쥐가 많이 난다.

23년 1월 손발저림은 덜하다.

23년 5월 당화혈색소 6.6

가정 공복은 130~180 (150 내외)

23년 10월 알콜 간경화 환자에서 당화혈색소는 괜찮지만...

혈당 기록을 보면 아침 공복 140~230 으로 변동이 크다. gluconeogenesis가 간에서 이루어지므로... 영향이...

술은 막걸리 2병씩

5일전부터 한기든다.. 땀이나고.. 그러다가 덥고?

화끈하게.. 10분 내외

; 식사도 안하고 잠만 자야한다. 살이 빠졌다가 늘었다가

발가락이 부을때가 있다.. 다리 정강이까지..

작년에 하지정맥은 아니라고 했다.

23년 12월 정기 평가

추웠다 더웠다.. 거의 한기드는 느낌.. 마지막 생리 5년전

술을 화내서 먹는다.

다리가 붓는다. 2개월

; 과거에 없던 함요부종, pitting edema 확인 --> 혈액평가 확인 후 당뇨약 변경 고려 (pioglitazone에 의한 부종을 고려)

과거와 같이 갑상선 기능은 정상


알부민은 감소하지 않고 있고


미세 알부민뇨는 양성


설명이 안되게 포타슘의 감소, 아래 확인이 되었지만 식사 잘 안하고 술을 많이 마셔서? 추후 추적이 필요


당화혈색소는 5.8


혈소판은 4~8만 사이


요즘 음주가 더 심한듯


이때 BNP등은 시행하지 않았으나 추후 다시 볼지...

1주일뒤 결과 듣기위해 내원

컨디션 좋아졌다. 잠을 많이 자고 나서...

최근 음주력 확인; 2달간 막걸리 3~4병씩... 지난주까지... 밥도 잘 안먹고.. ; 이제 식사도 하고

설명이 되지 않지만, 추웠다 더웠다.. 폐경증상 같은 (폐경후 시간이 지났음에도) 증상은 없어졌다. 평소보다 과한 음주와 연관성은? 시점의 일치

함요부종 재확인

; 당화혈색소가 5점대이고 pioglitazone에 의한 부종을 고려 (20년부터 사용, 23년 1월 15-->30 mg으로 증량) 경구약제에서 제외함

2주뒤 내원함

식후 한시간 혈당 314? 당화혈색소와 달리 변동이 심해 관찰이 필요

두유에다 단백질등 먹고 있다.

다리 부종이 없고.. 발바닥도 편하고..

edema (-)


출처 google, 예시 사진


24년 2월 가정 공복은 120~170 (150 내외) - 23년 5월과 유사

쥐나는건 없어졌고..

발가락만.. 민감하게 아프다... 강아지가 밟아도.. 21년 3월 이후 비슷한 증상의 모습

알콜 간경화 환자에서 말초 신경병증 증상, 당뇨가 겹치게 되기도 하였다.

; 두가지 모두 신경병증 증상의 원인 가능성 - 다시 pregabalin과 같은 신경통증에 도움이 되는 투약을 시작할지..

그 와중에 부종의 발생 - 간경화에서 복수가 생기면서 부종이 생기기도 하지만... 이 경우는 초음파 소견상 복수가 있지는 않았으며, 당뇨 약제를 제외하고 금세 호전되었기에 약제 유발로 판단하였다. 장기간 문제없이 사용하다가 생기는 경우가 있다.

음주량이 평소와 달리 많았는데 많이 마신것이 기여했을 가능성은?

중지한 당뇨약도 추후 조절에 필요하면 절반 용량으로 다시 시작해 볼수도 있겠다.

 

Alcoholic neuropathy is damage to the nerves that results from excessive drinking of alcohol. Autonomic nerves are concerned with muscular functions which are reflexive, such as breathing, heartbeats and peristalsis (rhythmic movements of the intestines). The central nervous system comprises the brain and spinal cord.



심한 당뇨 신경병증 환자, 추적 소실

당뇨 조절 하면서... 몇가지 약제의 선택; 그외 별수가 없다.


아래 링크 첫번째 환자

인슐린 사용하면서 약 4개월뒤 평가 당화혈색소 6.5, 경구약제로만 투약 전환을 계획

처음과 같이 다리 저림을 호소, 큰병원 진료를 보고 싶다, 신경과? 내분비내과? 2차 의견은 들어볼 수 있겠다.

전형적이며 오래된? 심한? 당뇨의 배경에서 다른 질환을 감별해야 할까? 신경과 의뢰 예정

당뇨 조절 하면서... 몇가지 약제의 선택; 그외 별수가 없는지?


Optimal glucose control is considered the cornerstone for the treatment of diabetes and its complications. Intensive glucose control has been shown to prevent the development of peripheral neuropathy. However, whether near-normal glycemic control can ameliorate established symptomatic diabetic neuropathy, and painful neuropathy in particular, is not as clear. (See 'Glycemic control for established neuropathy' above.) 당뇨 조절이 말초신경병증 예방에 도움. 그러나, 증상이 생겼을때 정상에 가까운 당뇨 조절이 증상완화를 시킬수 있는지는 분명하지 않다.

●For patients with diabetic neuropathy, foot care is important to prevent ulceration, infection, and amputation.

●Only a small fraction of patients with diabetic polyneuropathy have painful symptoms. In addition, the pain associated with diabetic polyneuropathy is often self-limited; evidence from a small prospective study suggests that resolution occurs over 12 months in approximately one-half of patients.

●For patients with painful diabetic neuropathy, we suggest initial therapy using either amitriptyline (Grade 2B), venlafaxine (Grade 2C), or duloxetine or pregabalin (Grade 2A). Among these options, we prefer to start with amitriptyline, particularly in younger healthier patients, because of its effectiveness and low cost. For patients who do not improve on one drug, we suggest combination therapy employing two drugs from different medication classes (Grade 2C). For patients who are unable to tolerate any of these drugs, alternative treatments include capsaicin cream, lidocaine patch, alpha-lipoic acid, isosorbide dinitrate topical spray, and transcutaneous electrical nerve stimulation. 약제 관련

●The use of opioids for chronic nonmalignant pain is controversial. We suggest not using opioids for the treatment of painful diabetic neuropathy (Grade 2C).

●Nonglycemic interventions (eg, multifactorial risk factor reduction and aldose reductase inhibitors) are under investigation for treating or preventing diabetic neuropathy.

​​

첫번째 환자 초진시 혈압약에 의한 부종으로 판단했던 경우로

2019년 후반 당뇨약 조절하여 pioglitazone 30 mg 사용중 함요부종 발생하여 중지

그러나, 경구 당뇨약제 변경 후 당화혈색소 8.0까지 상승하여 다시 pioglitazone 15 mg 추가하고 ...

부종은 없으며 23년 5월 당화혈색소는 6.9 로 양호한편


다음증에 의한 부종 의심



동대문구 답십리 우리안애, 우리안愛 내과, 건강검진 클리닉 내과 전문의 전병연



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